Surat Ket Aktif Untuk Gaji Ortu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Surat Ket Aktif Untuk Gaji Ortu

*Isilah formulir ini sesuai dengan biodata yang sebenarnya.
*Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran.
*Cetak bukti Surat Keterangan Aktif yang masuk di kotak masuk email lampirkan dengan KRS pada semester berjalan, cetak dengan kertas F4 sebanyak 2 rangkap.
*Selanjutnya serahkan ke Bagian Umum untuk diminta tanda tangan Pimpinan.

Email (Harus Aktif) *

Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar

Tahun Penerbitan Surat Aktif Kuliah *

Tahun : 2023

Nama Lengkap *

Contoh : Gusriyanto Arma (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)

NIM *

Contoh : 191000274201001 (Diisi angka, tidak pakai titik)

Tempat Lahir *

Contoh: Bukittinggi

Tanggal Lahir *

Contoh: 10 Januari 1994 (Selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Semester yang sedang berjalan *

Catatan :
Pengisian Semester Lanjut Harus menggunakan angka Romawi.
Pengisian Semester disertakan dengan bilangan Contoh: III (Tiga)
Selain dari format tidak bisa diproses.

Alamat Lengkap *

Contoh : Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)

Nama Orang Tua *

Catatan: Gusriyanto Arma, S.Kom (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar lengkap dengan gelar)

NIP/NRP Orang Tua *

Contoh: 19860926 201505 1 001 (bisa dilihat pada SK orang tua)

Pangkat Orang Tua *

Contoh: Penata Muda (bisa dilihat pada SK orang tua & selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Golongan Orang Tua *

Contoh: III A (bisa dilihat pada SK orang tua & selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Alamat Orang Tua *

Contoh : Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi
(diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)

Tanggal Hijriah Surat keterangan *

Contoh: 06 Zulhijjah 1445 (Selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Tanggal Masehi Surat keterangan *

Contoh: 10 Januari 2023 (Selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Nama Pimpinan Yang Menetapkan Surat *

Pangkat / golongan Pimpinan Yang Menetapkan Surat Aktif *

Instansi *

Contoh : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Bukittinggi
(Selain dari format tersebut tidak bisa diproses)

Jabatan Pimpinan *

NIDN Pimpinan *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms