政治と介護を紡ぐ会_会員申込エントリーシート

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正会員、準会員になりたいと思う方は以下のエントリーシートに記入後お送りください。
受付後直近の定例会で入会について議決したいと思います。

希望する会員区分 *

定期イベント参加後の申込みや、紹介会員がいる場合入会金は免除となります。

正会員（年会費20,000円・入会金10,000円）現役介護・福祉職議員、または介護・福祉関係の経験や資格を持つ現役議員

準会員（年会費10,000円・入会金10,000円）介護福祉経験はないが関心を持っている現役の議員。または過去に立候補経験がある人

オブザーバー（年会費5,000円・入会金なし）立候補を考えており具体的な選挙区や時期が決まっている人

政治家の経験はありますか *

1.現在政治家をしている

2.過去の政治家をしていた

3.政治家を目指している

選挙区（現在、過去または立候補を考えている選挙区）についてお書きください。

（記入例）衆議院〇〇県2区、香川県東かがわ市議会議員等

介護・福祉職の経験はありますか *

１〜５を選んだ方は下の設問にも記入をお願いします

1.現在介護・福祉職に従事している

2.現在介護・福祉事業を運営している

3.現在は別の業務だが、過去に介護・福祉職に従事していた

4.現在は別の業務だが、過去に介護・福祉事業を運営していた

5.現在は別の業務だが、介護・福祉に関する資格を保有している

6.介護・福祉職にはついたことがなく、関連資格も保有していない

介護・福祉職または保有資格について詳細をお書きください。事業所を運営している人は法人名もお書きください

（記入例）ケアマネジャー、通所介護、介護福祉士等

氏名 *

LINEオプチャに登録している人で、本名と違う方はその名前もお書きください
（記入例）山口大輔（山口だいすけ）等

生年月日 *

「1975/03/08」という半角数字でご記入ください。

性別 *

男性

女性

Other:

郵便番号 *

ハイフンを入れて半角数字でご記入ください

住所 *

電話番号 *

メールアドレス *

本会に参加したいと思う理由及び本会を通じて取り組んでみたいことや希望することをお書きください（入会主旨・活動目的） *

ホームページ、SNSなどあなたの活動が分かるサイトや紹介されたページアドレスをお書きください。 *

複数お持ちの方は開業し複数お書きください。ない場合は「なし」とお書きください

紹介会員、または参加したイベント名がありましたらお書きください *

こちらがない場合は入会金が必要となります。ない場合は「なし」とお書きください。オンラインサロンの場合は「◯月のオンラインサロン」とお書きください

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