Ficha de inscripción y datos médicos
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Email *
Nombre y apellido *
DNI *
EDAD *
Dirección *
Teléfono *
Clase/Instructorado/Workshop (aclarar horario) *
¿Alguna vez su médico le ha restringido la actividad física? ¿Por qué? *
¿Alguna vez ha estado hospitalizado? ¿Por qué? *
¿Está tomando actualmente alguna medicación?¿Cuál? *
¿Padece alergia de algún tipo? ¿Cuál? *
¿Se ha mareado o desmayado durante o después de la actividad física? *
Required
¿Ha tenido dolor en el pecho alguna vez durante o después de la actividad física? *
Required
¿Tiene algún problema cardíaco o familiares con antecedentes cardíacos? ¿Cuál? *
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes o intensos? *
Required
¿Ha tenido alguna vez pérdida de sensibilidad u hormigueos en los brazos, manos, piernas, pies? *
Required
¿Tiene asma o alguna otra afección respiratoria? ¿Cuál? *
¿Ha tenido problemas articulares, musculares, óseos o posturales? ¿Cuáles? *
¿Fuma en la actualidad? Cantidad y antigüedad *
¿Descansa lo necesario para la actividad que realiza? *
Required
¿Bebe alcohol considerablemente? *
Required
¿Ha tenido en alguna ocasión convulsiones? *
Required
¿ Ha padecido alguna vez un traumatismo craneal o una conmoción? *
Required
¿Siente que se le acelera el corazón o tiene palpitaciones? *
Required
¿Considera necesario informarnos de algún otro dato omitido anteriormente? *
En caso de emergencia notificar o avisar a: *
Las lesiones físicas provocadas como consecuencia de la práctica deportiva en sí misma, son asumidas como riesgo físico propio del deporte por las personas que voluntariamente lo practiquen, eximiéndose a este establecimiento (Melher y sus dueños) de toda responsabilidad al respecto.Declaro que los datos consignados en este formulario son veraces y completos, no habiendo omitido ni falseado dato alguno. *
Required
Autorizo y acepto la publicación de fotografías e imágenes con fines comerciales en redes sociales, pagina web, blogs, flyers, banners; donde aparece la persona inscripta en esta ficha. Melher se compromete a hacer uso cuidado de las mismas. *
Required
Entiendo que para poder asistir a una clase, un workshop, rendir un examen, hacer uso de la sala y cualquier otro servicio de Melher debo abonar con anticipación a gozar del servicio, clase, examen, etc. Pudiendo el personal impedir el acceso al salon de clase, examen, etc. *
Required
Entiendo y acepto que para poder compensar una clase debo avisar mi ausentismo con al menos 2 horas de anticipación. De lo contrario perderé la clase sin reclamo alguno. *
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