'코로나 19' 관련 문진표

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'코로나 19' 관련 문진표

은혜의교회

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이름 (필수 기입)

1. 발열(37.5℃)이 있습니까?

예

아니오

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1-1. 발열 이후 해열제 복용 여부

예

아니오

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2. 호흡기 증상(기침, 몸살, 인후통 등) 또는 페렴 소견이 있습니까?

예

아니오

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3. 본인이나 동거가족 중 최근 3주 이내 해외를 방문한 적이 있습니까?

예

아니오

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4. 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있습니까?

예

아니오

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5. 최근 '코로나19' 확진자 발생 장소에 방문한 적이 있습니까?

예

아니오

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ㅣ감염병 예방 및 관리에 관한 볍률ㅣ 제35조의 2에 의거, 거짓자료 제출시 1천만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.

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