國小學童口腔保健調查問卷
教育部國民及學前教育署
委託 高雄醫學大學 口腔衛生學系 執行專題計畫

親愛的同學：
這是一份關於有沒有把牙齒刷乾淨的問卷，要請你花一點點的時間來寫完它，這不是考試，所以沒有標準答案！這份問卷不會有其他人知道你寫的內容，你只要照自己的狀況誠實回答就好。如果有不懂的地方，就舉手發問。有寫錯的地方就擦乾淨再寫一次就好，慢慢寫就好，不用緊張。
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一、 基本資料
1. 你的性別是： *
二、口腔保健行為
請仔細閱讀每一個題目，選一個符合自己的選項，並按照實際的情形作答。
1. 我晚上睡覺前會刷牙嗎？ *
2. 我在學校吃完午餐後會刷牙嗎？ *
3. 我會用含氟牙膏(氟濃度 1000ppm 以上)來刷牙嗎？ *
4. 我每次刷牙大概要刷多久呢？ *
5. 我在學校的牙刷一學期換幾次？ *
6. 我在學校每星期喝含糖飲料幾次呢，例如：多多、汽水、奶茶、紅茶等等？ *
7. 我在學校每星期吃零食幾次呢，例如：糖果、餅乾、巧克力等等? *
8. 在過去 7 天裡，我曾經多少次用牙線清潔牙縫呢？ *
9. 我會在什麼時候牙線呢？只要有用都可以勾起來！(可複選) *
Required
10. 我會不會主動要求照顧我的人帶我去看牙醫呢？ *
11. 我上次看牙醫到今天有多久了呢？ *
12. 上次去看牙醫的原因是？ *
三、口腔保健知識
根據自己對於牙齒保健知識的了解，請在適當的格子中打「 ✓」。
*
對
不對
不知道
13. 牙齒會痛才需要去看牙醫，不用定期檢查
14. 刷牙要用小刷頭的牙刷
15. 含氟牙膏含量要達 1000ppm 以上才可以預防蛀牙
16. 漱完含氟漱口水後，至少要等 3 分鐘後才可以吃東西
17. 牙齦發炎主要原因是因為火氣大
18. 牙線是清潔牙縫與牙齒鄰接面最好的工具
19. 貝氏刷牙法是刷毛與牙面呈 90 度角
20. 牙刷刷毛越硬越可以把牙齒刷乾淨
四、潔牙的自我效能
請根據自己的想法，在下列各題中選擇符合實際情形的答案，請在在格子中打「 ✓」。
*
非常不同意
不同意
同意
非常同意
21. 我有信心能將牙齒刷乾淨
22. 我有信心能在午飯後刷牙
23. 我有信心能在睡覺前刷牙
24. 我有信心能在吃完點心後刷牙
五、牙線使用的自我效能
請根據自己的想法，在下列各題中選擇符合實際情形的答案，在格子中打「 ✓」。
*
非常不同意
不同意
同意
非常同意
25. 我有信心能用牙線清潔牙齒
26. 我覺得使用牙線很簡單
27. 我有信心能每天使用一次牙線
28. 我有信心能在睡覺前使用牙線
六、口腔保健態度
請根據自己的想法，在下列各題中選擇符合自己情形的答案，在格子中打「 ✓」。
*
非常不同意
不同意
同意
非常同意
29. 我覺得身體其他疾病(如感冒或肚子痛)比牙齒疾病重要
30. 我覺得刷牙是很麻煩的事
31. 我會因為動作不好看而不去使用牙線
32. 我覺得蛀牙沒關係
33. 每天只要認真刷牙就可以不用使用牙線
34. 我覺得使用牙線很麻煩
35. 我會為了牙齒健康而少吃甜食
36. 我覺得餐後立刻刷牙是很重要的事
37. 我覺得清潔牙齒與每天洗澡一樣重要
七、刷牙技能
38. 我自己平常刷牙使用的方式是什麼？(有用到的都可以勾選) *
Required
39. 我刷牙時牙刷的位置在哪裡？ *
40. 我牙刷一次刷幾顆牙齒？ *
41. 我刷牙要很用力嗎？ *
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