Un'estate Spaziale 2021 - centro estivo Infanzia Conkarma
Modulo di iscrizione
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Nome e Cognome del genitore (socio) *
Residente (Via/Piazza, N°, città, Provincia, CAP) *
Codice Fiscale del genitore *
N° Cellulare *
Indirizzo e-mail *
Nome e Cognome del minore *
Data e luogo di nascita *
Codice Fiscale del minore *
Residente (Via/Piazza, N°, città, Provincia, CAP) *
Autorizzo il minore a partecipare al centro estivo “Un’estate spaziale 2021” nelle seguenti settimane: *
Required
Dichiaro che mio/a figlio/a
È in regola con le vaccinazioni obbligatorie *
Soffre di allergie particolari *
Se sì, fornire descrizione
Segue una dieta speciale o ha intolleranze/allergie alimentari *
Se sì, fornire descrizione
Soffre di patologie *
Se sì, fornire descrizione
In caso di patologie, mi impegno a fornire il certificato medico.
Il/La sottoscritto/a autorizza suo/a figlio/a a partecipare alle eventuali uscite a piedi e attività all'aperto organizzate negli orari del Centro accompagnato/a dagli operatori *
L’Associazione declina ogni responsabilità e non risponde, a nessun titolo, per furti e smarrimenti di oggetti e/o denaro introdotti all'interno dello spazio educativo.
LIBERATORIA IMMAGINI - Autorizza l’Associazione Conkarma, a titolo gratuito e senza limiti di tempo, ai sensi e per gli effetti degli artt. 10 e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 e successive modificazioni, a realizzare, usare, riprodurre, pubblicare testi, fotografie e riprese video contenenti nome, immagine e voce del suddetto minore o contenuti in cui il minore sia comunque riconoscibile sul sito internet dell’Associazione, sulle connesse pagine Facebook ed Instagram, su altri siti e social network, in proiezioni pubbliche e manifestazioni anche in collaborazione con soggetti pubblici e privati, nonché su ogni altro supporto elettronico e/o cartaceo anche atipico creato per finalità educative e/o per documentare e pubblicizzare l’attività svolta senza alcun scopo di lucro. La presente autorizzazione non consente in ogni caso l'uso dell’immagine, del nome e della voce del citato minore in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Autorizza altresì la conservazione del predetto materiale negli archivi informatici dell'Associazione e dei soggetti da essa incaricati di realizzare e aggiornare i supporti cartacei e/o elettronici creati per le descritte finalità. Solleva l’Associazione da qualsiasi responsabilità che possa derivare da un uso improprio del materiale acquisito da terzi successivamente alla sua divulgazione e dichiaro di rinunciare irrevocabilmente a qualsivoglia diritto, azione e/o pretesa conseguentemente derivante. La presente liberatoria è da ritenersi valida per tutto il periodo di iscrizione del minore all’Associazione Conkarma e potrà essere revocata con dichiarazione scritta da consegnare all’Associazione stessa.
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