SIMPOSIO DE PARKINSON FUNDALIANZA-GNA

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Inscripción para el SIMPOSIO DE PARKINSON 2024

Modalidad: PRESENCIAL -VIRTUAL
Fecha: 10 y 11 de Abril de 8:00AM- 12:30PM

Lugar: Auditorio principal SEDE DE INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA: Calle 62# 52-59.

IMPORTANTE QUE TODAS LAS PERSONAS QUE ASISTAN A LA ACTIVIDAD SE INSCRIBAN PARA AUTORIZAR EL INGRESO A LA SEDE.

*Diligenciar el formulario por cada persona que asista*

:Asistirá a este evento de manera: *

Presencial

Virtual

Required

Nombre completo: *

Número de identidad-Cedula *

Correo electrónico (Verificar que esté bien escrito, dato importante para el envío de información).

Número de contacto:

Edad *

15-18

19-29

30-40

41-50

51-60

61-70

70-80

>80

Ocupación *

Paciente (Persona que vive con una enfermedad neurodegenerativa)

Cuidador

Familiar de una personas con enfermedad neurodegenerativa

Sector salud (Medicina, enfermería u otras)

Sector educación (Docente u orientador)

Sector social (Tabajo social, Comunicación social u otras)

Paciente del Grupo de Neurociencias

Parte del Staff del GNA (Colaborador GNA)

Otro

Required

Si en la pregunta anterior marcó la opción "Otro", por favor especificar ¿cuál?

Evento al que asiste *

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