Institut Pleine Conscience - Séance d'information des cycles MBSR du printemps 2020: le jeudi 23 avril 2020

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Jeudi 23 avril 2020, 18h00 - 21h30

Ces informations nous permettront de bien vous confirmer votre inscription une fois reçus ce formulaire ET votre paiement d'inscription à cette séance (15€). Elles ne seront en aucun cas utilisées à des fins commerciales.
Coordonnées bancaires pour le paiement des 15€:
o Bénéficiaire: Institut Pleine Conscience
o Banque: ING
o IBAN: BE50 3631 6919 4918
o SWIFT/BIC: BBRUBEBB
o Montant: 15€
o Mention: "MBSR avril20 + Prénom et Nom".
Merci de noter qu'en cas d'annulation de votre part, ce montant n'est ni remboursable ni transférable et ce, quelle qu'en soit la raison.

Email *

Merci de redonner votre email (en cas de faute de frappe) *

INFORMATIONS DE CONTACT

Intitulé *

Madame

Monsieur

Prénom *

Nom de famille *

Téléphone portable (GSM) au cas où nous devions vous contacter en dernière minute

COORDONNEES DE FACTURATION

Nous émettons une facture pour chaque inscription. Merci de bien vouloir indiquer vos coordonnées ci-dessous.

Votre nom ou le nom de votre société / entreprise *

Numéro et Rue *

Code postal *

Ville *

Pays *

Si vous avez un numéro de TVA, merci de l'indiquer ici, et précédé des lettres propres à votre pays (BE pour la Belgique) *

Indiquez NA si vous n'êtes pas concerné

Souhaitez-vous recevoir une copie de la facture? Si oui, elle vous sera envoyée par courriel. *

Oui

Non

PROGRAMME MBSR

Votre préférence de cycle MBSR: *

Merci de noter que votre présence à la séance d’information ne vous garantit pas nécessairement une place à un programme MBSR: cela dépendra du nombre de personnes souhaitant s’inscrire au terme de la séance d’information et de l’ordre d’inscription à la séance d’information. Si vous n’aviez pas une place pour le cycle à venir, nous pourrons vous proposer une inscription pour un programme MBSR à la saison suivante (automne 2020)

Mardi matin - 10h00 - 12h30 (13h00 pour les séances 1 et 8) - Instructrice: Gwénola Herbette

Mercredi soir - 18h00 - 20h30 (21h00 pour les séances 1 et 8) - Instructeur: Patrick Guilmot

Pas de préférence (si l'un des deux programmes est complet, je suis disponible pour m'inscrire à l'autre)

Comment avez-vous été informé de ce programme MBSR? *

Recherche sur internet

Newsletter de l'Institut Pleine Conscience

Médecin

Psychologue

Autre professionnel de la santé

Connaissance ayant suivi le programme MBSR au sein de l'Institut Pleine Conscience

Connaissance ayant suivi le programme MBSR en-dehors de l'Institut Pleine Conscience

Affiche dans un magasin ou autre

Other:

Required

Conditions d'annulation des frais d'inscription à la séance d'information: aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation de votre part* et ce, quelle que soit la raison de l’annulation. Ce montant n’est pas transférable à un autre programme. *

J'ai lu et j'accepte les conditions d'annulation

Required

Après réception de ce formulaire complété ET de votre paiement, vous recevrez un courriel de confirmation de votre inscription. Les places sont limitées et se prennent par ordre de réception du formulaire ET du paiement.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms