CLUB DEPORTIVO LA EQUIDAD                   PROGRAMA DE FORMACIÓN 2021
Formulario de sintomatología
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APELLIDOS Y NOMBRES DEL DEPORTISTA *
AÑO DE NACIMIENTO DEL DEPORTISTA *
EDAD DEL DEPORTISTA *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
SEDE A LA QUE PERTENECE EL DEPORTISTA *
NOMBRE DEL ENTRENADOR *
¿ A QUÉ EPS (Entidad Prestadora de servicios de salud) SE ENCUENTRA AFILIADO EL DEPORTISTA? *
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA / PARENTESCO *
TELÉFONO CELULAR DEL CONTACTO MENCIONADO EN LA PREGUNTA ANTERIOR *
PESO (En este ítem deben recordar que el peso es una responsabilidad individual) *
TALLA (Definir altura del deportista) *
RH SANGUINEO *
TOMA DE TEMPERATURA CORPORAL DIARIA CON TERMÓMETRO INDIVIDUAL *
SINTOMATOLOGÍA COVID 19 *
En caso de presentar los síntomas descritos elegir la opción "SI"; en caso de NO presentar los síntomas descritos elegir la opción "NO"
SI
NO
¿ HAS SENTIDO FIEBRE ?
¿ HAS TENIDO TOS ?
¿ HAS TENIDO DIFICULTAD AL RESPIRAR ?
¿ HAS TENIDO MALESTAR GENERAL ?
¿ HAS TENIDO DOLOR DE CABEZA ?
¿ HAS TENIDO DOLOR DE GARGANTA ?
¿ HAS TENIDO DISMINUCIÓN EN EL OLFATO?
¿ HAS TENIDO DISMINUCIÓN EN EL GUSTO ?
¿ HAS TENIDO DIARREA ?
¿ HAS TENIDO ESCALOFRIOS ?
¿ HAS TENIDO CONTACTO CON ALGUIEN QUE DIÓ POSITIVO PARA COVID 19 LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS ?
¿ HAS VIAJADO NACIONAL O INTERNACIONALMENTE LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS ?
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