1/17 (日) 鶯籠 「現実論 //// 2021」キネマ倶楽部
【ご連絡先確認に関してご協力のお願い】

シブヤテレビジョンでは来場者様の情報を控えさていただきます。
万が一感染者が発生した場合など、保健所等から要請があった際は情報提供をさせて頂きます。
予めご了承下さい。

※情報の保管期間は1ヶ月です。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Q1【氏名】ご来場するお客様ご自身のお名前をフルネームで記入して下さい※本名での記載をお願いします。 *
Q2.【電話番号】※連絡の取れる電話番号を入力して下さい。 *
【個人情報の取り扱い】当施設で新型コロナウイルス感染が確認された場合、保健所の指導に基づきメールアドレス等の来場者情報を関係諸官公庁へ開示することに同意します。(感染拡大防止の用途以外で第三者へ情報提供は致しません) *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of shibuya_O_GROUP. Report Abuse