【障がい者申込フォーム】貝塚から「帆船BLUE OCEAN みらいへ」で生命のつながりを体験する航海へ！申込フォーム

※お申込みの前に必ず『 ～障がいのある方へのご案内～ by須磨UBP』案内文をご確認ください。
※障がいのある方お一人につき1件回答ください

●はじめに
今回のイベントは、障がいのある方にとっては厳しい環境のイベントになります。
下記内容を必ずご確認し、申込フォームをご回答のうえ、疑問点・不安点のある方は是非、Ｅメールや電話にてご質問・ご相談ください。
※本イベントは、自分たちのことは、自分たちでできる方を前提にしています。
※基本的に、介助はできません。荷物を運ぶなど数名のスタッフで可能なことは手伝いますが、介助が必要な方は、介助のできるご家族やヘルパーの方と一緒にご参加ください。

●障がいのある方のお申込みはコチラから
・募集枠　計10名（介助者・ご家族含め）
※先着、『～障がいのある方へのご案内～ by須磨UBP』で参加可能な方に限ります。
※障がいの状況によって、参加が難しいと判断した場合はお断りすることがあります。
・参加費：お一人様5,000円。※介助者一人分無料です
・小学3年生以上対象（中学生以下は保護者同伴要）
※無料の対象は当事者一人につき、介助者一人分です。
・参加費はお振込みによる事前支払いになります

※キャンセル料は、1日前：50％、当日：100％になります。
障がいのある方のお申込みは、体調不良などやむを得ない理由による場合はキャンセル料を免除します。（事前連絡が無いなど悪質な場合を除く）

・運営協力／障がいのある方のお問合せ：NPO法人須磨ユニバーサルビーチプロジェクト
Email：sumauniversalbeach@gmail.com
TEL：木戸 080-1181-7002　／内藤 090-2289-5857（平日・土日祝 8：45～17：15）

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Email *
参加に際しての注意点（介助について）
※本イベントに参加するスタッフはボランティアであり介護士など有資格者ではありませんのでいわゆる「介助」を行うことができません。ここでいう「介助」というのは、身体に直接触れるサポートです。それ以外の、車イスをおさえたり、モノを運んだり、身体に触れないサポートは可能な限りさせていただきますので、ご理解いただきますようよろしくお願いします。
『障がいのある方へのご案内～ by須磨UBP』案内文を確認・理解し、了承しました。 *
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参加者（障がいのある方）のお名前① *
介助者の方のお名前②（無料対象になる方） *
その他の参加者お名前③（健常者の方）
＊小学3年生以上対象（中学生以下は保護者同伴要）
その他の参加者お名前④（健常者の方）
＊小学3年生以上対象（中学生以下は保護者同伴要）
その他の参加者お名前⑤（健常者の方）
＊小学3年生以上対象（中学生以下は保護者同伴要）
それ以上に参加者がいる場合の人数（合計人数）
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参加者（障がいのある方）の性別 *
参加者（障がいのある方）の 年齢 *
代表者電話番号 *
参加者（障がいのある方）の 身長 *
参加者（障がいのある方）の 体重 *
トイレはどのように対応しますか？
＊質問・ご相談があればお問合せください。
 *
食事についてどのように対応しますか？
＊質問・ご相談があればお問合せください。
 *
※障がい手帳をお持ちの方へ
※以下は該当する方のみ、差し支えない範囲でご記入ください。【手帳の種類・番号】
身体障害者手帳
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精神障害保健福祉手帳
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療育手帳
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介護保険証
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２．医療的な配慮・注意点
病名・ケガ名・障がいの名前　例)脊髄損傷Th12
医療的な配慮・注意点
合併症及び医療ケア
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器具の使用（ある場合は記入ください）
常用薬（ある場合はご記入ください）
感染面で配慮すべき傷（ある場合は部位をご記入ください）ex.褥瘡など
関りに対する注意点（どのようなささいなことでもお書きください）
３．気持ちの表し方
うれしいとき、どんなふうに気持ちを表しますか？
不快なとき、どんなふうに気持ちを表しますか？
4．好きなこと・苦手なこと
好きなことを教えてください
苦手なことを教えてください
５．参加者の希望があれば教えてください
６．その他のご質問（ささいなことでも構いません）
当日の写真や動画を各団体・企業の広報としてSNS等に掲載してもよろしいですか？
また当日にメディアも入る可能性があります。テレビや新聞に映ることは大丈夫ですか？
 *
本イベントを何で知りましたか？
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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