オーダーメイドハーブティーアンケートフォーム
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今までにハーブティーをお飲みになったことはありますか？ *
HMCのブレンドハーブティーをお飲みになったことはありますか？ *
HMCのブレンドハーブティーの中で、今回お作りするブレンドとイメージが近いものがあれば教えてください。
＜ご希望のハーブティーについて教えてください＞
【味】お好みの味を教えてください。（複数選択可） *
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【味】苦手な味について教えてください。（複数選択可） *
Required
【効能】今回のブレンドに特に取り入れたい効能のご希望がありましたら教えてください。複数回答可ですが、すべてを網羅することが難しい場合もございます。できたら入れてほしいという効能は、次の回答でご記入ください。※ハーブティーはお薬ではございません。あくまで食品としての販売となります。
ブレンドのご要望・体調のお悩みについて詳しくご記入ください。詳しくご記入いただいた方が、よりあったブレンドをお作りできます。 
使ってほしいハーブ・使ってほしくないハーブもあれば教えてください。HMCで取り扱いのあるものでお願い致します。味や効能のバランスからレシピに入れられない場合もございますので予めご了承ください。
 *
ハーブとの飲み合わせに注意が必要なお薬がございます。もし飲み合わせにご心配なことがあれば、服用しているお薬や治療中の症状をお知らせください。
妊娠の有無 *
6歳以下のお子様への飲用をお考えですか。「はい」の方は　年齢欄にもチェックをいれ、年齢をご記入ください *
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