Fiche de renseignements échanges et séjours 2024 2025
Merci de remplir ce formulaire afin de nous permettre de réaliser au mieux les appariements entre les participants.
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Echange ou séjour concerné *
Required
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Classe *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Numéros de téléphone du parent de contact (mobile) *
Numéro de téléphone de l'élève participant *
Email de la famille *
Email élève participant *
Autre (s) contact (s) élève participant (instagram, fb....). Indiquez "néant" le cas échéant *
Profession du père *
Profession de la mère *
Nombre de frères et /ou soeurs *
Langues étrangères parlés (ou étudiées)
Cochez la case le cas échéant
Allemand
Anglais
Espagnol
Italien
Arabe
Chinois
Coréen
Japonais
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Sports pratiqués *
Autres activités (musique, théâtre....) *
Autres informations que vous souhaitez nous transmettre
L'élève est-il demi pensionnaire? *
Required
Avez-vous des animaux à la maison? si oui précisez *
Possibilités d'accueil *
garçon
fille
indifférent
2 personnes
Ligne 1
L'enfant suit il un traitement médical pendant le séjour?

Si oui, merci de nous transmettre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

*
Allergies *
Oui
Non
Asthme
Médicamenteuses
Alimentaires
Autres

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (en cas d’automédication merci de le signaler). Indiquez néant le cas échéant

*
Si Autre précisez (indiquez néant le cas échéant) *

Indiquez les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation), en précisant les dates et précautions à prendre : (indiquez néant le cas échéant)

*
Autres recommandations utiles
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