「LGBTQ+いのちの相談窓口」予約フォーム
~つらい気持ちや不安な気持ち、生きづらさを抱えるあなたへ~
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■利用可能な方:
 死にたいほどつらい気持ちを抱えるLGBTQ+当事者やそうかもしれない人、死にたいほどでなくても、普段の生活の中でなんらかの困りごとや悩み、生きづらさを抱えている人や、その家族や友人、職場・学校関係者などであれば、どなたでもご利用いただくことが可能です。

■利用方法:
 事前予約制です。

■予約可能な時間帯(対面・オンライン共に):
 
「プライドハウス東京レガシー」の開館時間内で、予約枠が空いている時間帯となります。
 月・火・金・土・日 13時〜19時( 最終受付時間:17時30分)

■相談形態(対面・オンライン共に):
 面談時間内のみ対応いたします。
 メールや電話等による相談や、急を要する対応にはお応えしておりません。

■相談場所(対面):
 「プライドハウス東京レガシー」内のミーティングルームとなります。 
 住所:〒160-0022 東京都新宿区新宿1丁目2−9 JF新宿御苑ビル 2階
 ウェブページ: https://pridehouse.jp/legacy/

■相談環境(オンライン):
 https://www.webex.com/ja/video-conferencing.html
 ※Webビデオ会議ツールはメールで追ってご案内させて頂きます

■相談時間:
 1回50分以内とさせていただきます。
 他の予約等があるため時間厳守をお願いしています。

■費用:無料

■予約方法:
 以下の「予約フォーム」にご記入してご予約ください。

■予約取消:
 予約をキャンセルしなければならない時は、できるだけ前日までに、
 以下窓口までメールにて連絡をお願いします。
 『LGBTQ+ いのちの相談窓口』メールアドレス:inochi.pridehousetokyo@gmail.com 



注意事項
【お申込み前に必ずお読みください】

(1)ご相談には、「LGBTQ+いのちの相談窓口」専門チームが対応します。(専門チームではないプライドハウス東京レガシーの通常スタッフは、関与しません。)
(2)面談をした専門スタッフは、伺った相談内容を守秘し、専門チーム内での情報共有以外に他言しないことをお約束します。
(3)また、相談内容やその他のプライバシー情報についても厳重な管理の下お取扱いいたしますので、ご安心ください。
(4)必要な場合は、相談者の同意をいただいて、相談内容を支援機関などと共有することがあります。
(5)なお、具体的な問題解決が必要な場合は、相談者の合意を以って関係機関との連携をいたします。
(6)ただし、万が一、相談者あるいはその周囲の方の生命の危険があると判断された場合などは、相談者あるいはその周囲の方の合意を得ずとも、緊急対応として然るべき機関との連携をすることがあります。

※フォームにご記入いただいた個人情報については、プライドハウス東京のプライバシポリシーに沿って適切に取り扱います。相談に付随する業務にのみ使用し、それ以外の用途で使用することはありませんので、ご安心ください。
https://pridehouse.jp/legacy/privacy/
「LGBTQ+いのちの相談窓口」の
 ご利用は初めてですか? 
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ご希望相談スタイル *
【対面(プライドハウス東京レガシー内)】をお選びの場合はご予約後の相談開始時間前にお越しいただき、スタッフへいのちの相談窓口予約済みである旨お伝えください。【オンライン(Webビデオ会議ツール)】をお選びの場合はメールにてミーティングURLをご案内を致します。
電話番号(任意)
オンライン相談をご希望の場合は、突然電波が途切れてしまった際の安否確認のためにお電話させて頂きますので、任意ではございますがよろしければお教えください。
ご希望の相談日時 
相談は、下記のプライドハウス東京レガシー開館時間内で行っております。
ご希望日時は、下記の時間帯の中からご記入ください。

  月・火・金・土・日 13時〜19時(最終受付時間:17時30分

※1回50分以内とさせていただいております。
※先着順で受け付けています。記載いただいたメールアドレスに返信いたします。
※返信は「プライドハウス東京レガシー」の開館時間に行うため、返信まで時間がかかる場合もございます。あらかじめご了承ください。

第1希望
2023年4月1日に予約したいときは「2023/04/01」と入力します。

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Time
:
第2希望
2023年4月1日に予約したいときは「2023/04/01」と入力します。
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第3希望
2023年4月1日に予約したいときは「2023/04/01」と入力します。
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筆談を使いますか?
オンライン相談の場合はチャットを利用させて頂きます。
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いのちの相談プラス(弁護士などの専門家との相談)を希望されますか?
※初回はいのちの相談員と面談を行います。
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その他、何かご要望やリクエストがありましたら、ご記入ください。
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