Aanmeldformulier
Wat leuk dat u uw kind wilt aanmelden! Dat doet u met dit formulier. Het duurt ongeveer 10 minuten om het in te vullen. Wilt u een gezin aanmelden? Klik dan hier: https://forms.gle/N1ntiH2SyuWvozDJ7

LET OP: Het is niet mogelijk om tussentijds antwoorden op te slaan. Het formulier moet u in één keer invullen.

LET OP: Op dit moment kan er alleen aangemeld worden voor de zomer van 2024. Kijk hier voor het actuele aanbod: www.heppievakanties.nl/data/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wie wilt u aanmelden?
Voornaam kind: *
Achternaam kind: *
Geboortedatum: *
Let op! Het makkelijkste is om de datum te typen op de plek van de letters (dus de datum niet via het pijltje aanklikken) dd = dag, mm = maand en jjjj = jaar
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht: *
Straat + huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Naam huisarts: *
Telefoonnummer huisarts: *
Naam zorgverzekeraar: *
Polisnummer zorgverzekering: *
Telefoonnummer voor noodgevallen: *
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Tweede telefoonnummer voor noodgevallen:
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Heeft uw kind een zwemdiploma? *
Rookt uw kind? *
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daar toestemming voor hebben gegeven.
Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Gebruikt uw kind medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Clear selection
Zijn er dingen die uw kind niet mag eten? *
Bijvoorbeeld vanwege dieet, ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Bijvoorbeeld: mijn kind eet vanuit geloof of overtuiging geen varkensvlees. Indien uw kind geen varkensvlees eet, horen we graag of andere vleessoorten of Halal wel mag. Of de keuze vegetarisch is. Zodat wij uw kind een goed alternatief kunnen bieden.
Is uw kind ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreedt?
De volgende vragen gaan over u.
Wie bent u? *
Naam instantie:
Type instantie:
Uw voornaam: *
Uw achternaam: *
Uw geslacht: *
Telefoonnummer: *
E-mail: *
Alle correspondentie verloopt via dit e-mail adres, controleer het daarom goed!
Wat is de woonsituatie van uw kind? *
Nu willen we graag weten waarom u uw kind wilt aanmelden
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie? *
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Beschrijf uw kind: *
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Hoe functioneert uw kind in een groep? *
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Hoe is het gedrag van uw kind? *
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Heeft u tips voor de leiding? *
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Is er nog iets anders wat u ons graag wilt vertellen over uw kind?
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden?
Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hartenhuis. Report Abuse
Google Forms