Přihláška Udělej krok 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
jméno a příjmení *
e-mail *
telefon *
rok narození *
město, ve kterém v současnosti žijete *
"KROK", KTERÝ CHCETE REALIZOVAT - uveďte konkrétní kurz nebo projekt, POZOR: nepodporujeme kurzy pro peer konzultanty a vydávání vlastních knih - s tím vám však můžeme poradit) *
ODKAZ - uveďte přímý odkaz na web konkrétního kurzu nebo projektu, pokud je to možné *
FINANCE - uveďte konkrétní částku (v Kč), kolik bude váš "Krok" stát nebo případně stručný rozpočet, pokud se jedná o vlastní projekt *
FINANČNÍ PODÍL NA KROKU - jednu čtvrtinu rozpočtu si platí účastník kampaně sám. Zaškrtnutím potvrďte, že toto pravidlo akceptujete a jste schopna / schopen se touto částkou podílet. *
TERMÍN - uveďte termín, kdy chcete "Krok" realizovat (v řádu měsíců - je možné od října 2023 dále, nepozději však do září 2024) *
DLOUHODOBÝ CÍL  - popište dlouhodobý cíl, kterého chcete svým "Krokem" dosáhnout - co se realizovaným "Krokem" ve Vašem životě změní *
PŘÍBĚH A ONEMOCNĚNÍ - popište v krátkosti svůj příběh a své onemocnění (informace jsou pro nás interní, zajímá nás, jestli splňujete podmínky podpory. Příběh pro prezentaci veřejnosti bude možné upravit a prezentovat i anonymně). *
PATRON - uveďte JMÉNO A KONTAKT na svého patrona, který vám s realizací "Kroku" může pomoci (může se jednat o psychologa, psychiatra, sociálního pracovníka nebo někoho z rodiny, pokud ho nemáte, můžete se domluvit v Green Doors - Cesta do práce). *
OSOBNÍ SCHŮZKA - podmínkou účasti v kampani je schůzka s organizátory Udělej krok, která se uskuteční v Green Doors v jednom z následujících termínů:  úterý 7.3., čtvrtek 9.3., nebo pondělí 13.3. *
SOUHLAS - Souhlasím poskytnutím anonymizovaného příběhu pro potřeby kampaně a se zpracováním osobních údajů pro potřeby projektu, osobní údaje nebudou poskytnuty třetím stranám. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Green Doors. Report Abuse
Google Forms