Запись на индивидуальные консультации EcoNadi
Конфиденциальность информации гарантируется
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Имя Фамилия /Кунья/Псевдоним *
Возраст, полных лет *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Место рождения (Страна и город) *
Национальность
Страна, город проживания *
Вероисповедание *
Семейное положение *
Профессия *
Характеристика образа жизни *
Required
Оцените уровень стресса *
Оцените ваше физическое самочувствие по десятибалльной шкале *
Оцените ваше психологическое состояние *
Оцените удовлетворённость своей внешностью *
Оцените удовлетворённость своей жизнью в целом *
Рост (см) *
Вес (кг) *
Регулярность стула *
Качество стула (может быть выбрано несколько вариантов) *
Required
Мочеиспускание (может быть выбрано несколько вариантов) *
Required
Привкус во рту *
Пульс в покое за 1 минуту (уд/мин) *
Пульс сразу после 20 приседаний умеренной интенсивности (уд/мин) *
Пульс через 3 минуты после приседаний (уд/мин) *
Характер пищеварения (по ощущениям) *
Состояние кожи *
Required
Волосы *
Required
Зубы и дёсны *
Required
Температура тела не по градуснику, а по самоощущениям *
Required
Оттенок белка глаз *
Required
На стрессовую ситуацию ПЕРВАЯ эмоциональная реакция *
Потоотделение *
Required
Аппетит *
Вредные привычки *
Required
Напишите, что вас беспокоит, и решения каких проблем вы ожидаете с моей помощью *
Анамнез болезни (опишите историю болезни, возникновение, продолжительность, симптомы; какие причины, по вашему мнению; какие проводились исследования, лечение и его результат. Для каждого заболевания. Начните с того, которое беспокоит вас больше всего) *
Подобные симптомы и заболевания у кровных родственников *
Анамнез жизни. Перенесённые ранее заболевания, хронические болезни, операции и травмы *
Гинекологические заболевания и операции:
Менструальный цикл и характер выделений
Средняя продолжительность цикла (от первого дня одной менструации до первого дня следующей)
Длительность менструации
Беременности, их протекание и итог
Сколько приёмов пищи в день, ВКЛЮЧАЯ ПЕРЕКУСЫ (в том числе, даже половинка финика или яблока) *
Перекусы (да/нет, чем именно перекусываете) *
Лекарства, фитопрепараты, процедуры на данный момент *
Соблюдаете ли вы режим дня *
Придерживаетесь ли вы каких-либо принципов в питании *
Как тщательно вы пережёвываете пищу *
Готовы ли вы менять свою жизнь, свои привычки, избавляться от стереотипов, работать над собой, вести дневник под руководством специалиста по оздоровлению? *
Что вы хотите дополнить
Если вы заполняете анкету с телефона, то не забудьте сделать скриншоты с ответами, так как гугл-формы иногда дают сбой при отправлении анкет с телефонов. Если после заполнения анкеты вам не придёт копия на вашу почту, то свяжитесь, пожалуйста, с ассистентом и напишите, что вы заполнили анкету. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms