医療法人 先進会　患者さま紹介フォーム
＜留意事項＞
禁止事項として追加します。違反が確認された場合、紹介者および被紹介者の今後の紹介割引の一切の利用を禁止させていただく場合があります。
▶︎割引の第三者への権利の贈与
▶︎SNSなど不特定の相手に対する告知及び募集
▶︎上記より入手した紹介割引の利用

＜紹介割とAmazonギフト券の適用条件＞

▶︎初回適応検査ご来院日の前日までに紹介フォームから登録申請をしてください。
▶︎紹介いただく方（被紹介者）の適応検査初回来院日にあなた自身（紹介者）のお名前をクリニックの受付に申告いただく必要があります。

＜！ご確認ください！＞
▶︎あなたご自身の情報とご紹介いただける方の情報をご入力ください。
ご紹介いただいた患者さまが先進会眼科 / 岡眼科 にて手術をお受けになったことが確認できた時点※で『Amazonギフト券』10,000円を進呈いたします。
※手続きの都合上、手術を受けてから発送まで、2～3ヶ月程度かかる場合がございますので、予めご了承ください。
▶︎『Amazonギフト券』は以下にご入力いただいたメールアドレスにお送りいたします。
▶︎以下の情報は間違いのないようにご入力のほど、お願い申し上げます。
申請フォームに漢字間違い等があると患者様の特定ができませんので、Amazonギフト券の進呈と患者様の割引の対象となりません。

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①あなたご自身の情報のご入力をお願いいたします
ここでは「あなたの情報」を入力ください。情報は間違いのないようにご入力のほど、お願い申し上げます。申請フォームに漢字間違い等があると患者様の特定ができませんので、ギフト券の進呈と患者様の割引の対象となりません。
①-A あなたの氏名を教えてください　 *
①-B あなたの氏名のフリガナを教えてください　 *
①-C どちらの先進会眼科で手術歴がございますか *
*当院で手術をお受けになった方を対象とさせていただきます。二箇所以上のクリニックに受診歴がございましたら、手術されたクリニックを選択くださいますようお願いいたします。
Required
①-D 当院でお受けになった治療内容をご教示ください *
Required
①-E あなたの先進会眼科 / 岡眼科 の診察券番号を教えてください
*不明でしたら空欄でもかまいません
①-F あなたの携帯電話番号を教えてください。 *
①-G あなたのメールアドレスを教えてください。Amazonギフトカードはこちらのメールアドレスにお送りいたします。間違いのなきよう入力をお願いいたします。 *
②ご紹介いただける患者さまについて
ここからは「ご紹介をいただける患者さま」について教えてください。情報は間違いのないようにご入力のほど、お願い申し上げます。申請フォームに漢字間違い等があると患者様の特定ができませんので、ギフト券の進呈と患者様の割引の対象となりません。
②-A ご紹介いただける患者さまの氏名を教えてください *
②-B ご紹介いただける患者さまの氏名のフリガナを教えてください　 *
②-C ご紹介いただける患者さまの生年月日を教えてください　 *
紹介いただける方の同姓同名もいらっしゃるため、ご本人の特定のためにご協力をお願いいたします
MM
/
DD
/
YYYY
②-D ご紹介いただける患者さまはどこの先進会眼科にかかるご予定でしょうか *
②-E ご紹介いただける患者さまがお受けになりたい手術は以下の中でどちらでしょうか *
決まっていない場合は、検討中の治療を全て選択くださいますようお願いいたします。
Required
②-F ご紹介いただける患者さまはいつ頃ご来院いただけますでしょうか *
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