【事前参加申込】登録フォーム
第37回日本保健医療行動科学会学術大会
  • 参加者ごとに個別に登録行ってください。(複数名の同時登録はできません。)
  • 登録フォームが自動返信されない場合は、登録が完了していませんのでご注意ください。
  • この事前参加登録と参加費振込の完了をもって事前参加申込の完了となります。
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(1) 氏名 *
(2) 氏名フリガナ
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(3) 所属
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(4) 参加種別:参加費
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(5-1) 体験学習ワークショップⅠ(6月17日13:00~14:30)参加希望
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(5-2) 体験学習ワークショップⅡ(6月18日15:40~17:10)参加希望
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(6-1) 学会指定交流集会(6月18日11:20~12:20)参加希望
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*参加する場合は (6-2) 学会指定交流集会参加者の専門とされる職種をお答えください。
(6-2) 学会指定交流集会参加者の専門とされる職種
*グループ分けの参考にさせていただきます。
(7) 懇親会(6月17日18:10~20:10予定、東大阪市内某所)
*
先着順で受け付けます。
(8) 昼食弁当の予約
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幕の内弁当を予定しています。
(9) 振込金額の内訳と合計
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記載例)通常会員5,000円、懇親会6,000円、 弁当6月17日と18日の両日2,000円、振込合計13,000円
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