Retrit Laqodexi - Ретрит Лагодехи
Laqodexi + Siqnaxi
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ad Soyad/ Имя Фамилия *
Elektron ünvan / Адрес электронной почты *
Təvəllüd/Год рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Mobil nömrə/Мобильный тел: *
İnstagram/Facebook
Bizi necə tapdınız? / Откуда узнали про ретрит? *
Yoqa/meditasiya etmisiniz? / Вы занимались йогой/медитацией?
Clear selection
Ümumi vəziyyətinizi təsvir edin / Опишите Ваше общее состояние *
Ürək xəstəlikləri? / Сердечные болезни? *
Alergiya / Аллергия? *
Ağır xəsarət, qəza? / Тяжелые травмы, аварии? *
Infeksion xəstəliklər / Инфекционные заболевания? *
Dəri xəstəlikləri? / Кожные болезни? *
Epilepsiya/Astma/Digər pristuplar? / Эпилепсия/астма/другие приступы? *
Psixiatrik müalicə? / Психиатрическое лечение? *
Dərman qəbul edirsiniz? / Принимаете лекарства? *
Hamiləlik? / Беременность? *
Narkotik maddə qəbulu? / Прием наркотиков? *
Promokod (varsa yazın)/Промокод (впишите,если есть) *
Otaq tipi / Тип комнаты *
Qeydiyyat tarixi/ Дата регистрации *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms