23-24 Sierra Madre Middle LEARNs Program Application

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Please complete the application in its entirety. Failure to complete the entire application will result in a delay in processing. Program cost flat rate $250/mo for 5-day program/flat rate $150/mo for 3-day program due the 1st of the month and is prorated for August and December (first payment due at sign up).

(Por favor complete la solicitud en su totalidad. Si no se completa toda la solicitud, se retrasará el procesamiento. Tarifa plana del costo del programa $250/mes para el programa de 5 días/tarifa plana de $150/mes para el programa de 3 días que vence el 1.º del mes y se prorratea para agosto y diciembre (primer pago al momento de registrarse).

ELO-P Priority Enrollment - Check all that apply (all information will be verified). My child qualifies as:

ELO-P Prioridad de inscripción - Marque todo lo que corresponda (toda la información será verificada). Mi hijo/a califica:

English Language Learner (Estudiantes clasificados como estudiantes del idioma inglés)

Residing in foster care (Estudiantes que residen en hogares de acogida)

Experiencing homelessness (Estudiantes sin hogar)

Receiving free/reduced price meals based on family income (Estudiantes que califican para comidas gratuitas / a precio reducido basadas en los ingresos familiares)

Not applicable (no aplicable)

Required

Student Information (Información de estudiante)

Student Last Name (apellido) *

Student First Name (primer nombre) *

Grade in Fall 2023 (Grado en Otoño del 2023) *

Student ID# (lunch number) (# de ID de Estudiante)

Gender (género) *

Male (masculino)

Female (femenino

Non-binary (no binario)

Prefer not to state (prefiero no declarar)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento) *

YYYY

Race/Ethnicity (Etnicidad) *

Decline to State (Prefiero no declarar)

Asian (Asiático)

Hispanic or Latino (Hispano o Latino)

Black or African American (Negro o Áfrico Americano)

White (Blanco)

Middle Eastern (Medio Oriente)

Multiracial (Multiracial)

Native Hawaiian or Pacific (Nativo Hawaiano o Pacifico)

American Indian or Native American (Indio americano o Nativo Americano)

Other:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Pasadena Unified School District. Report Abuse

Forms