แบบสอบถามสำหรับคัดกรองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เบื้องต้น
(สำหรับคัดกรองนักเรียนทุกรูป/และคุณครูทุกท่านที่จะนำนักเรียนเดินทางไปสอบ B-net ประจำปีการศึกษา 2563 ในวันเสาร์    ที่ 27 กุมภาพันธ์ 2564  ทั้ง 3 สนามสอบ ได้แก่ (สุรวิทยาคาร สุรินทร์/เทศบาล 1(บูรพาวิทยากร)นครราชสีมา/ชุมชนบ้านแก้งคร้อหนองไผ่ ชัยภูมิ)

              เพื่อผลประโยชน์ของท่าน/ และเป็นการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดต่ออันตราย ตามความในมาตรา 5 วรรคหนึ่ง และมาตรา 6 (1) แห่งพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.2558 และปฏิบัติตามมาตรการของจังหวัดนครราชสีมา-ชัยภูมิ-สุรินทร์ ซึ่งเป็นสถานที่ตั้งของทั้ง 3 สนามสอบ

              ดังนั้น  สำนักเขตการศึกษาพระปริยัติธรรม แผนกสามัญศึกษา เขต 11 ซึ่งได้รับมอบหมายจาก สถาบันทดสอบทางการศึกษาระดับชาติ (องค์การมหาชน) สทศ. ให้เป็นศูนย์สอบฯ จึงขอความร่วมมือจากท่านผู้บริหารโรงเรียนทุกโรง  ได้โปรดสั่งการให้คุณครูและนักเรียนที่จะเดินทางไปสอบ ฺB-net ประจำปีการศึกษา 2563 ตามวัน เวลา และสถานที่ดังกล่าวข้างต้น  ได้กรอกข้อมูลประวัติสุขภาพและการเดินทางตามความเป็นจริงให้เรียบร้อยก่อนที่จะเดินทางไปสอบด้วยครับ.

                   
                                         ***  ขอขอบคุณทุกท่านที่ให้ความร่วมมือเป็นอย่างดีไว้ ณ โอกาสนี้ ***

ิ                                                สำนักเขตการศึกษาพระปริยัติธรรม แผนกสามัญศึกษา เขต 11
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-ฉายา/่นามสกุล *
โรงเรียน/จังหวัด *
เบอร์โทรศัพท์ (มือถือ) *
(1) ในปัจจุบันท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่  โปรดระบุ *
ใช่
ไม่ใช่
1. ไอ/เจ็บคอ
2. มีน้ำมูก
3. ไม่ได้กลิ่น
4. หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หรือ หายใจลำบาก
5. ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ
(2) ในช่วง 14 วัน ก่อนเดินทางไปสอบ B-net ท่านมีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ หรือไม่ *
ใช่
ไม่ใช่
1. เดินทางไปต่างประเทศ/ต่างจังหวัด ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
2. มีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยสงสัยหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
3. ประกอบอาชีพที่เกี่ยวข้องกับนักท่องเที่ยว สถานที่แออัด หรือติดต่อกับคนจำนวนมาก
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy