Florece Registration 2023-2024 - Solicitud para Florece 2023-2024

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Student's Last Name - Apellido del Estudiante *

Student's First Name - Nombre del Estudiante *

Home Phone - Teléfono de Casa

Date of Birth - Fecha de Nacimiento

YYYY

Grade - Grado *

Guardian's Name - Nombre del Guardián *

Guardian's Cell Phone - Teléfono Celular del Guardián *

Student's Relation to Guardian - Relación del Guardián al Estudiante

May we contact you via text? - Podemos contactarle a traves de textos por celular?

Yes - Si

Clear selection

Guardian's Email Address - Correo Electronico del Guardián

Student's Address - Domicilio del Estudiante *

City - Ciudad *

State - Estado

Zip Code - Cogido Postal *

Gender - Sexo *

Male - Masculino

Female - Femenino

Student's Cell Phone - Teléfono Celular del Estudiante

May we contact your teen via text? - Podemos contactar a su joven a traves de textos por celular?

Yes - Si

Clear selection

Student's Email Address - Correo Electronico del Estudiante *

Student's Current School - Escuela del Estudiante

Ethnicity - Etnia

Latino/a

Black/African - Africano/negro

American Indian/Native American - Indio/Nativo Americano

Asian/Pacific Islander - Asiatico/Pacifico

White/Caucassian - Blanco/caucásico

Other:

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Primary Language of Student - Language que prefiere hablar el estudiante

Spanish - Español

English - Ingles

Other:

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If this student has any relatives in other La Casa de Amistad educational programs, please write the NAME of the student and WHAT PROGRAM they are in - Si este estudiante tiene un familiar en otro programa educativo en La Casa De Amistad, por favor de escribir el NOMBRE de ese estudiante y CUAL PROGRAMA esta asistiendo

Guardian's Marital Status - Estatus Marital del Guardián

Single - Soltero/a

Married - Casado/a

Divorced - Divorciado/a

Widow - Viudo/a

Domestic Partnership - Union libre

Other:

Number of people living at home - Numbero de personas viviendo en el hogar

Guardian's Educational Level (Check the Highest) -------------------------------------------------------------- Nivel Educativo del Guardián (Marque el mas alto)

Kinder - 6th

7th - 8th

Some High School - Estudios Secundarios

High School Diploma - Graduado de Preparatoria

AA Degree - Título de Técnico

BA Degree - Título de Bachillerato

Graduate Degree - Título de Postgrado

Clear selection

Annual Household Income - Ingresos Anuales del Hogar *

$0 - $9,999

$10,000 - $14,999

$15,000 - $24,999

$25,000 - $34,999

$35,000 - $49,999

$50,000 - $74,000

$75,000 and above/o mas

Unknown - Desconocido

Required

Check all the benefits your family receives - Marque todos los beneficios que recive su familia

Public Assitance - Asistencia Publica

Free/Reduced Lunch - Almuerzo Gratis/Reducido

Unemployment - Desempleo

WIC

Public Housing - Asistencia de Vivienda

Food Stamps - Estampillas

TANF

SS Benefits - Beneficios del Seguro Social

Other:

Emergency Contact #1- Contacto #1 en Caso de Urgencia *

Name of Contact - Relationship to Student - Phone Number -------------------------------------------------------Nombre del Contacto - Relación al Estudiante - Numero de Teléfono

Emergency Contact #2- Contacto #2 en Caso de Urgencia *

Name of Contact - Relationship to Student - Phone Number -------------------------------------------------------Nombre del Contacto - Relación al Estudiante - Numero de Teléfono

Student's Health Information - Informacion Medica del Estudiante

If the student has any condition that may require special treatment, it is imperative that a medical provider is alerted. Below, please indicate any on-going medical and/or emotional problems(s) that may require special attention (e.g., epilepsy, asthma, disability, anxiety, depression, etc.)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Si el estudiante tiene alguna condición que puede requerir un tratamiento especial, es imprescindible que un médico es alertado. A continuación, favor de indicar cualquier problema médico y/o emocional que pueden requerir una atención especial (tales como: epilepsia, asma, discapacidad, ansiedad, depresión, etc.)

Date of last tetanus injection - Fecha de la ultima vacuna del tétano

Does the student wear glasses or contacts? - ¿El estudiante usa lentes o pupilentes?

Yes

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Does the student take any prescribed or over-the-counter mediations? --------------------------------- ¿El estudiante toma medicamentos con o sin recetas?

List medications - Escriba los medicamentos

Yes

Other:

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List Students Allergies (medications, food, etc.) ----------------------------------------------------------------- Apunte las alergias del estudiante (medicinas, comida, etc)

PARENT/GUARDIAN AGREEMENT - ACUERDO DE PADRE/GUARDIAN *

By checking the boxes you agree to the following terms. Florecer at La Casa de Amistad will ensure that all grade and attendance information remains strictly confidential. La Casa staff will not share any personal identifiers with any agencies or parties outside of La Casa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Al checar los siguientes cajas, usted esta de acuerdo con los siguientes terminos. Florecer en La Casa de Amistad se asegurará de que toda la información de calificaciones y asistencia se mantengan estrictamente confidenciales. El personal de Florecer no compartirá ningún identificador personal con ninguna agencia o partidos fuera del programa.

I commit to ensuring my child attends Florecer at La Casa de Amistad regularly and completes all related assignments and activities.-------Me comprometo a mi hijo/a asista al programa de Florecer en La Casa de Amistad regularmente y que complete todas las tareas y actividades relacionadas con el programa.

I give my consent for Florecer at La Casa de Amistad to both request and receive my child’s current and previous grade, disciplinary records, and/or attendance reports directly from school administration.----------Doy mi consentimiento para que el programa de Florecer en La Casa de Amistad pueda solicitar y recibir los grados actuales y anteriores de mi hijo/a, expedientes disciplinarios, y/o informes de asistencia directamente de la administración escolar.

In the event that current or previous grade reports are not available or not attainable from my child’s school administration, I commit to providing Florecer at La Casa de Amistad copies or records of my child’s grades, disciplinary records, and/or attendance.-----------En el caso de que las boletas de calificaciones actuales o anteriores no están disponibles a través de la administración escolar de mi hijo/a, me comprometo a proporcionar copias de registros de calificaciones de mi hijo/a, los expedientes disciplinarios, y/o asistencia al programa de Florecer en La Casa de Amistad.

I understand that without this signed and completed release form, my child’s application will be incomplete, and he/she may be denied admittance into Florecer at La Casa de Amistad----------Entiendo que sin una forma de relevo de información firmada, la solicitud de mi hijo estará incompleta, y se le puede negar la admission él/ella puede negar la admisión al programa y actividades de Florecer en La Casa de Amistad.

Required

Media Consent Form-Permiso para el Uso de Fotografia *

By checking the following box, I agree to the statement. Al marcar la siguiente caja estoy de acuerdo con lo dicho despues de ella.

I hereby grant full permission to the Florecer Youth Program at La Casa de Amistad to use my child’s photograph, videos, anecdotes, and name (if necessary) in any publication or advertising materials (printed or electronic). This consent also serves to waive all rights of privacy or compensation which I may have in connection with the use of my child’s photograph and/or name.-----------Por la presente otorgo permiso para que el Programa Juvenil Florecer en La Casa de Amistad pueda usar las fotografías, vídeos, anécdotas, y el nombre de mi hijo/a (si es necesario) en cualquier publicación o material publicitario (impreso o electrónico). Este consentimiento también sirve para renunciar todos los derechos de privacidad o compensación que pueda tener en relación con el uso de la fotografía y/o el nombre de mi hijo.

Required

Transportation Liability Waiver - Relevo de Responsabilidad para Transportar Estudiantes *

By checking the following box, I agree to the statement. Al marcar la siguiente caja estoy de acuerdo con lo dicho despues de ella.

The Florecer Program might have activities that require the transportation of your child to different places/events/activities. For your convenience, La Casa de Amistad will try to provide transportation to these places/events/activities with the help of staff and/or volunteers that are able to drive, or through hired busing services. By checking the box, you are giving permission to La Casa de Amistad, its employees and/or volunteers to transport your child to the different places/events (such as trips, camps, sports centers, swimming pools, museums, etc.) that have been planned during the program. By checking the box, you are not only given permission to La Casa de Amistad to transport your child, you are also relieving La Casa de Amistad, its employees, volunteers, partners and drivers from all liability in the event that an accident occurs during the transportation of your child, during the time your child is at the event/activity which is being attended, or as long as your child is participating in the activities at La Casa de Amistad. This liability waiver is a precautionary form that we must be checked or your child may not participate in any events/activities that occur within or outside La Casa de Amistad.-----------------------------------------El programa de Florecer tendrá actividades que pueden requerir la transportación de su hijo(a) a diferentes lugares/eventos/actividades. Para su comodidad, La Casa de Amistad tratara de proporcionar el transporte a estos lugares/eventos/actividades con la ayuda de empleados y/o voluntarios, los cuales pueden manejar, o en servicios de autobuses contratados. Necesitamos su autorización a través de su usted marca la previa caja en esta forma dando permiso a La Casa de Amistad, sus empleados y/o voluntarios para transportar a su hijo (a) a los lugares/eventos (tales como: paseos, campamentos, centros deportivos, albercas, museos, etc.) que han sido planeados durante el programa. Al marcar la caja en esta forma usted no solamente da autorización a La Casa de Amistad para transportar a su hijo(a), pero también releva a La Casa de Amistad, sus empleados, voluntarios, socios y choferes de toda responsabilidad en el evento que un accidente ocurra durante el transporte de su hijo(a), durante el tiempo que su hijo(a) este en el lugar/evento al cual se atiende, o durante el tiempo que su hijo(a) participe en las actividades en La Casa de Amistad. Este relevo de responsabilidad es una forma de prevención que debe de ser marcada o su hijo(a) no podrá participar en ningún evento/actividad que ocurra dentro o fuera de La Casa de Amistad.

Required

Please let receptionist know you are done with application - Favor de dejarle saber a la recepcionista que ha terminado de llenar la solicitud.

See receptionist to sign Adelante application, Request for Release of Information and Adelante Waiver Form - Favor de ver a la recepcionista para firmar la solicitud del programa, relevo de responsabilidad y llenar la solicitud para compartir informacion

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