JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
7th Anniversary Celebration of Sunrise Japan Hospital Phnom Penh - General Registration
ថ្ងៃអាទិត្យ ទី ២៩ ខែតុលា ឆ្នាំ២០២៣ / Sunday, October 29th, 2023
ចាប់ពីម៉ោង ១១:០០ព្រឹក ដល់ ៤:៣០ល្ងាច / From 11:00 - 16:30
ទីតាំង៖ អគារលេខ ១៧៧អឺ ផ្លូវកូឡាឡោម ក្រុម២ ភូមិ២ សង្កាត់ជ្រោយចង្វា ខណ្ឌជ្រោយចង្វា រាជធានីភ្នំពេញ / Venue: #177E, Kola Loum Street, Group 2, Phum 2, Sangkat Chroy Changvar, Khan Chroy Changvar, Phnom Penh
លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង / Contact Number: 023/78 260 152
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
សូមសរសេរឈ្មោះពេញរបស់លោកអ្នក |
Please write your full name
*
Your answer
ភេទ | Gender
*
ស្រី | Female
ប្រុស | Male
សូមមិនបង្ហាញ | I'd Rather Not Say
អាយុ |
Age
*
Your answer
លេខទូរស័ព្ទ | Phone Number
*
Your answer
អ៊ីម៉ែល | Email
Your answer
តើលោកអ្នកគឺជាសមាជិករបស់មន្ទីរពេទ្យជប៉ុនសាន់រ៉ាយស៍ភ្នំពេញ មែនឬទេ? | Are you the member of Sunrise Japan Hospital?
*
បាទ ឬ ចាស | Yes
ទេ | No
តើលោកអ្នកអាចអញ្ជើញចូលរួមកម្មវិធីនៅម៉ោងប៉ុន្មាន? | What time slot would you like to come to our event?
*
11:00 AM
12:00 PM
1:00 PM
2:00 PM
3:00 PM
4:00 PM
តើលោកអ្នកបានដឹងពីកម្មវិធីនេះដោយរបៀបណា? | How did you know about this event?
*
តាមហ្វេសប៊ុក | by Facebook
តាមតេឡេក្រាម | by Telegram
ពីវេជ្ជបណ្ឌិតមន្ទីរពេទ្យ (ឬបុគ្គលិកផ្សេងទៀត)| from the doctor or other staff)
ពីគ្រួសារ ឬ សាច់ញាតិ ឬ មិត្តភក្តិ | from the Family or Relatives & Friends
មកមន្ទីរពេទ្យឃើញការផ្សព្វផ្សាយ | at Sunrise Japan Hospital Phnom Penh (Advertisement)
ផ្សេងទៀត | Others
សូមអគុណចំពោះការចុះឈ្មោះចូលរួមក្នុងកម្មវិធីខួបគម្រប់ ៧ឆ្នាំរបស់មន្ទីរពេទ្យជប៉ុនសាន់រ៉ាយស៍ | Thank you for online registration to 7th Anniversary Celebration at Sunrise Japan Hospital Phnom Penh
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
