第9回信愛ランニング教室 参加申込書兼問診票
第9回信愛ランニング教室の参加申込書兼問診票です。必要事項のご入力をお願いいたします。
ランニングに関するアンケートについてもわかる範囲で構いませんので、ご記入をお願いいたします。
指導の参考にさせていただきます。
※応募多数の場合は抽選とさせていただきます。抽選になった場合も含め、申込締切後ご連絡いたします。
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申込区分 *
参加者氏名(漢字) *
参加者氏名(カタカナ) *
生年月日(西暦) *
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
住所(郵便番号もお願いします) *
メールアドレス ※申込結果や練習会等の連絡用に使用します。
*
連絡先 *
緊急連絡先(ご本人以外の番号でお願いします) *
既往歴(これまでに病気・怪我・検査などで入院あるいは1ヶ月以上の外来通院をしたことがありますか) *
既往歴をご記入ください(記入内容:年齢、病名、病院名、治療期間、手術有無)
現在、病院に通院されていますか? *
通院歴をご記入ください(記入内容:いつから、病名、病院名、内服薬の有無)
検診で、下記の項目について指摘をうけたことがありますか?(複数回答可)
*
Required
参加にあたり不安なことなど何かあればご記入ください
令和5年3月19日の「さが桜マラソン」にエントリーしていますか? *
誓約書

私は教室に参加するにあたり身体上問題がないことを確認の上、参加を申し込みます。私達は運動によって引き起こされる危険を理解し、運動を行うに際しては体調に十分留意し、新型コロナウイルス感染予防に努めます。また、私達は自分の責任において運動を実施し、貴施設に故意または重大な過失があった場合以外は、施設利用中、運動中の事故について、貴施設に対して一切の責任を問いません。

*
現在の自己ベスト(5㎞・10㎞・ハーフ・フルマラソン)※ 公認記録でなくても構いません。記入例:5㎞ 20分30秒・フル 4時間55分30秒
現在の練習状況(1ヶ月間の走行距離、練習頻度、練習内容等)
現時点でのフルマラソン目標タイム(大会名など具体的な目標があれば併せてご記入ください)
普段のランニング実施時の悩みなど質問等あればご記入ください。
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