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2020 응급의료지도의사양성과정 지원서
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도/특별시/광역시, 시/군 순으로 작성
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주소
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(인증카드 수령지. 우편번호 포함 정확하게 기입 부탁드립니다.
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의사면허번호
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응급의학과 전문의번호
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전공의 3년차 선생님들께서는 0000으로 기입해주십시오.
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주민등록번호
*
추후 차량탑승 보험가입을 위해 조사하며 보험가입 후 폐기할 것을 약속드립니다.
Your answer
소속 병원 및 단체의 코로나19 방역 지침 안내 하에 소방서 구급차 동승 및 상황실 견학이 가능함을 확인하셨습니까?
*
네
아니오
상기 본인은 응급의료지도의사 교육과정을 지원하면서 정해진 교육과정에 성실하게 임할 것을 서약합니다.
*
네 (동의 및 설문지 제출)
아니오
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