予約キャンセル・変更のご連絡
野口基礎医療クリニック

【診療日時】
6:00~20:00(午前6:00~午後8:00)
※不定休・土日祝日も診療(応相談)

管理者・院長 野口 勇人

完全予約制・自費診療
(保険診療は行っておりません)

▼個人情報の保護について
https://nbmc.jp/pp.htm
In Google anmelden, um den Fortschritt zu speichern. Weitere Informationen
E-Mail-Adresse *
メールアドレス(確認) *
▲折り返し連絡が可能なメールアドレスを入力してください。
*
*
フリガナ姓 *
全角カタカナで入力してください。
フリガナ名 *
全角カタカナで入力してください。
電話番号 *
折り返し連絡が可能な電話番号を半角英数字、-(ハイフン)なしで入力してください。
注意事項
※予約前日および当日に予約をキャンセルまたは変更*される場合、100%キャンセル料および変更料(相談料+システム利用料と同額の料金)が発生します。予めご了承ください。
*予約前々日までのキャンセルまたは変更であれば、キャンセル料および変更料は発生しません。
伝達事項 *
Weiter
Alle Eingaben löschen
Geben Sie niemals Passwörter über Google Formulare weiter.
Dieser Inhalt wurde nicht von Google erstellt und wird von Google auch nicht unterstützt. Missbrauch melden - Nutzungsbedingungen - Datenschutzerklärung