JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
感染症報告フォーム
病気での欠席判断について
発熱、咳、くしゃみ、鼻水、頭痛などの風邪症状が見受けられる場合は、
必ず
病院を受診して、医師の判断を受けてください。
病院での診断結果をこちらのフォームにてお知らせください。（診断書などの紙の書類の提出は不要です）
ご不明点は幼稚園にお問い合わせください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
園児名（フルネーム）
*
Your answer
くみ
*
つき
ひかり
ほし
ばら
ゆり
すみれ
ばんび
りす
ひよこ
Other:
発症日
*
MM
/
DD
/
YYYY
感染症名
*
【出席停止】麻しん（はしか）
【出席停止】インフルエンザ
【出席停止】風しん
【出席停止】水痘（水ぼうそう）
【出席停止】流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
【出席停止】結核
【出席停止】咽頭結膜熱（プール熱・アデノウイルス）
【出席停止】流行性結膜炎（アデノウイルス）
【出席停止】百日咳
【出席停止】腸管出血性大腸菌感染症（O157 O111 O26等）
【出席停止】急性出血性結膜炎
【出席停止】侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌性髄膜炎）
【出席停止】新型コロナウイルス感染症
溶連菌感染症
マイコプラズマ肺炎
手足口病
伝染性紅斑（リンゴ病）
ウイルス性胃腸炎（ノロ、ロタ、アデノウイルスなど）
ヘルパンギーナ
RSウイルス感染症
帯状疱疹
突発性発疹
Other:
受診医療機関名
*
宮地子どもクリニック
くわのキッズクリニック
つだ小児科
Other:
医療機関で指示された欠席期間
*
症状が治ったら登園可能
発症日から1日後
発症日から2日後
発症日から3日後
発症日から4日後
発症日から5日後
発症日から6日後
発症日から1週間以上
Other:
【任意】登園再開予定日
未定であれば空欄で構いません
MM
/
DD
/
YYYY
対応可能な電話番号
*
ハイフン無し
Your answer
電話番号の名義
*
園児の母
園児の父
園児の祖母
園児の祖父
Other:
れんらくアプリへの欠席登録はお済みですか？
*
はい
いいえ（欠席登録をお願いします）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
