OČKOVANIE V MESTE PÚCHOV: 25.2.2022
Registrácia do 24.2.2022 do 12:00 hod.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Mám záujem o očkovanie vakcínou: *
Meno *
Priezvisko *
Adresa trvalého pobytu - ulica *
Adresa trvalého pobytu - súpisné a orientačné číslo *
Adresa trvalého pobytu - PSČ *
Adresa trvalého pobytu - MESTO *
Dátum narodenia *
Rodné číslo (bez lomítka) *
Názov zdravotnej poisťovne *
Mobilné telefónne číslo ( v tvare + 421 xxx) *
Spracúvanie osobných údajov žiadateľa v rozsahu meno a priezvisko, adresa trvalého pobytu, dátum narodenia, rodné číslo, telefonický kontakt a zdravotnú poisťovňu, Mestom Púchov, Štefánikova 821/21, Púchov za účelom zabezpečenia a realizácie očkovania obyvateľov proti ochoreniu COVID-19 mobilnou výjazdovou jednotkou je nevyhnutné na ochranu, života, zdravia alebo majetku žiadateľa a na plnenie úlohy realizovanej vo verejnom záujme v zmysle zákona č. 369/1990 Zb. a zák. č. 355/2007 Z. z.. Všetky informácie, týkajúce sa ochrany osobných údajov a práv dotknutej osoby pri spracúvaní osobných údajov a povinností prevádzkovateľa sú zverejnené a aktualizované na webovom sídle www.puchov.sk sekcia Ochrana osobných údajov. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms