Лист очікування
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вкажіть Вашу електронну адресу *
Прізвище *
Ім'я, по - батькові *
Ваш телефон для контакту *
Посада *
Повна назва місця роботи із зазначенням розташування *
Який вид заходу  Вас цікавить? *
Тематика з якої Ви плануєте пройти навчання (оберіть з інформації, розташованої на сайті кафедри) *
Чи є у Вас спеціалізація по ООЗ? *
Якщо є, де, коли проходив(ла) спеціалізацію по ООЗ  *
В якому році атестований (а) по ООЗ? *
Атестаційна категорія по ООЗ *
За наявності іншої атестаційної категорії вкажіть фах, спеціальність та рік присвоєння *
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних (необхідно для формування реєстру слухачів) та гарантую достовірність наданої інформації *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет. Report Abuse
Google Forms