自主學習3.0實驗室因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫管理措施調查表
        因新型冠狀病毒疫情,本實驗室關心同學健康並配合中央流行疫情指揮中心及教育部之政策,敬請配合確實填寫問卷,並於109年2月21日(星期五)下午五時前完成,裨利本實驗室後續關懷追蹤,以共同維護校園健康,減少傳染風險。

        衛教提醒: 1、肥皂勤洗手。2、咳嗽戴口罩。3、避免出入人多場所,如需出入時務必配戴口罩。4、如有身體不適、發燒、呼吸急促(上呼吸道不適)請儘速就醫,生病時請遵守不上課原則,請於居家隔離自我照護,並請通知實驗室辦理請假事宜。5、教室上課保持室內空氣流通,降低病毒傳播機會。6、平時增加健康蔬果攝取提升抵抗力

        個資聲明:本表所蒐集之個人資訊,將作為本校防疫業務聯絡,及衛生單位防疫之用。請據實填報,以利防疫,如有隱匿病情導致疫情擴散,將可能遭相關法規(傳染病防治法)追蹤刑責。

若有相關問題,歡迎來信或來電洽詢:
桃園市自主學習3.0實驗室
03-3358282分機260
tyjh11@gm.tyjh.tyc.edu.tw
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學生姓名 *
連絡電話 *
請問1/20至今出國旅遊史(協請依照旅遊國家、日期填寫,例如:日本東京、,109/01/20--109/1/24)   如未出國者,請填寫無 *
回程入境日期及機場(例如109年2月1日14:30抵達高雄國際機場)  如未出國者,請填寫無 *
入境後是否填寫自主健康管理調查表 *
是否有自主隔離或自主管理14天(請填寫日期、例如109年2月1日~2月14日)如無隔離者,請填寫無 *
近期是否有接觸者之親屬關係(如:爸爸、媽媽..等  )如無此上述狀況者,請填寫無 *
上述接觸者旅遊史(協請依照旅遊國家、日期填寫,例如:中國廣東省、香港,109/01/20-未出國者,請填寫無 *
接觸者之親屬回程入境日期(例如109年2月1日14:30抵達高雄國際機場) 如無此上述狀況者,請填寫無 *
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