Formulaire de dépistage COVID-19 / COVID-19 screening form
ENG
Beginning March 21, 2022, in alignment with the provincial government, the City of Hamilton has repealed its Face Coverings & Masks By-law and Physical Distancing By-law. As such, all City Recreation facilities and amenities no longer require patrons to wear a mask or face covering and physically distance.
However, the City still recommends that guests should not attend if they feel unwell, even if their symptoms are mild, and ask that anyone who is required to isolate does not attend. They encourage event organizers to create a list of guests so you can notify them if a guest develops symptoms of COVID-19.

So, FrancoFEST Hamilton has created this screening form in order to gather contacts from festivalgoers and contact them in case of an outbreak on the festival site. We respect your privacy and will commit to deleting all information given on this form after 15 days. Our intention is also to get your confirmation that you understand  all risks linked to your presence at the festival, accept them and will not hold FrancoFEST responsible for consequences on your health.

 Any records created as part of the screening may only be disclosed in accordance with the law.

FR
À compter du 21 mars 2022, en alignement avec le gouvernement provincial, la Ville de Hamilton a abrogé son règlement sur les couvre-visages et les masques ainsi que son règlement sur la distanciation physique. Par conséquent, toutes les installations et commodités de loisirs de la Ville n'exigent plus que les clients portent un masque ou un couvre-visage ni qu'ils respectent les distances physiques de sécurité.
Cependant, la Ville recommande toujours aux invités de ne pas se présenter aux activités s'ils ne se sentent pas bien, même si leurs symptômes sont légers, et demande à toute personne qui doit s'isoler de ne pas se présenter. Ils encouragent les organisateurs d'événements à créer une liste d'invités afin que vous puissiez les informer si un invité développe des symptômes de COVID-19.

Ainsi, FrancoFEST Hamilton a créé ce formulaire de dépistage afin de recueillir les contacts des festivaliers et de les contacter en cas d'éclosion de cas sur le site du festival. Nous respectons votre vie privée et nous nous engageons à supprimer toutes les informations renseignées sur ce formulaire après 15 jours. Notre intention est également d'obtenir votre confirmation que vous comprenez tous les risques liés à votre présence au festival, les acceptez et ne tiendrez pas FrancoFEST responsable des conséquences sur votre santé.

 Tout registre créé dans le cadre du dépistage ne peut être divulgué que conformément à la loi.
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Votre nom et prénom / Your first and last name *
Votre courriel (Tout registre créé dans le cadre du dépistage ne peut être divulgué que conformément à la loi.)  / Your email (Any records created as part of the screening may only be disclosed in accordance with the law.) *
Votre numéro de téléphone (Tout registre créé dans le cadre du dépistage ne peut être divulgué que conformément à la loi.) / Your phone number (Any records created as part of the screening may only be disclosed in accordance with the law) *
Avez-vous actuellement un ou plusieurs des symptômes suivants? Les symptômes ne doivent pas être chroniques ni liés à d’autres causes ou problèmes de santé connus. / Do you currently have one or more of the following  symptoms? Symptoms should not be chronic or related to other known causes or health issues. *
Oui / Yes
Non / No
Fièvre et (ou) frissons / Fever and (or) chills
Toux ou toux persistante / Cough or persistent cough
Essoufflement / Shortness of breath
Mal de gorge et (ou) déglutition douloureuse / Sore throat and/or painful swallowing
Baisse ou perte de l’odorat ou du goût / Decline or loss of smell or taste
Nez qui coule ou bouché ou congestionné / Runny or stuffy or congested nose
Mal de tête / Headache
Problèmes digestifs comme les nausées/vomissements, la diarrhée et les maux d’estomac / Digestive issues like nausea/vomiting, diarrhea, and upset stomach
Courbatures et douleurs articulaires / Joint aches and pains
Fatigue
Un médecin, un fournisseur de soins de santé ou un bureau de santé publique vous a-t-il informé que vous devriez présentement être en isolement ? / Has a doctor, health care provider or public health unit advised you that you should be self-isolating at this time? *
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne présentement atteinte de la COVID-19? / In the last 14 days, have you been in contact with someone who currently has COVID-19? *
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous reçu une notification d’alerte d’exposition à la COVID-19 sur votre téléphone cellulaire? / In the past 14 days, have you received a COVID-19 exposure alert notification on your cell phone? *
Y a-t-il quelqu’un avec qui vous vivez actuellement qui présente de nouveaux symptômes de la COVID-19 et (ou) qui attend les résultats d’un test de dépistage après avoir présenté des symptômes? / Is there anyone you currently live with who has new symptoms of COVID-19 and/or is awaiting test results after showing symptoms? *
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada et vous a-t-on demandé de vous placer en isolement? / In the last 14 days, have you traveled outside of Canada and been advised to self isolate? *
Je certifie que les informations que j'ai données dans ce formulaires sont vraies / I certify that the information provided in this form is true *
Merci de votre coopération ! Thank you for your cooperation!
FR
Résultats des questions de dépistage :
• Si vous avez répondu NON à toutes les questions, vous pouvez entrer sur le lieu du festival
• Si vous avez répondu OUI à l’une des questions, vous ne pouvez pas entrer sur le lieu du festival. Vous devez retourner ou rester à la maison pour vous isoler immédiatement, ainsi que toutes les personnes vivant avec vous, jusqu’à ce que la personne présentant des symptômes reçoive un résultat négatif au test de la COVID-19 ou qu’elle soit autorisée à sortir de sa maison par le bureau de santé publique local. Communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou Télésanté Ontario (1 866 797-0007) pour obtenir des conseils ou une évaluation, y compris pour savoir si vous devez faire un test de dépistage de la COVID-19.
• Si l’une des réponses à ces questions de dépistage change au cours de la journée, vous devez informer le personnel du festival du changement et retourner chez vous pour vous isoler immédiatement et communiquer avec votre fournisseur de soins de santé ou Santé Publique Ontario.
• Si vous avez reçu un vaccin contre la COVID-19 au cours des 48 dernières heures et que vous ressentez une légère fatigue qui a commencé seulement après la vaccination, sélectionnez « Non ».

ENG
Screening question results:
• If you answered NO to all the questions, you can enter the festival grounds.
• If you answered YES to any of the questions, you cannot enter the festival venue. You should return or stay home to immediately self isolate as well as everyone living with you, until the person with symptoms tests negative for COVID-19 or she is allowed by the local public health unit to leave the house. Contact your healthcare provider or Public Health Ontario (1-866-797-0007) for advice or an assessment, including whether you should be tested for COVID-19.
• If any of the answers to these screening questions change during the day, you should notify festival staff of the change and return home to self-isolate immediately and contact your healthcare provider or Public Health Ontario.
• If you have received a COVID-19 vaccine within the past 48 hours and are experiencing mild fatigue that started only after vaccination, select “No”.
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