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①THE OKINAWA OPEN 2023 新型コロナウィルス感染症関連 本戦用問診票
開催当日、ご出発前に必ずご入力ください。
大会参加の為、この問診票に入力し提出しなければならない事をご理解の上、ご協力をお願いします。
平熱を超える発熱(おおむね37.5℃以上)や体調チェック欄に該当する症状がある方は大会へご出場頂けませんので、予めご了承ください。
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会場名
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3月14日(火)かねひで喜瀬カントリークラブ(沖縄県)
氏名
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カテゴリー
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選手
選手同伴者(ファミリー)
ゲスト
メディア
大会関係者
上記、2.選手同伴者を選択された場合は、選手名のご記入をお願いします。
Your answer
上記、3.ゲスト/4.メディア/5.大会関係者を選択された場合は、御社名のご記入をお願いします。
Your answer
3月14日(火) 大会当日の体温
*
大会当日の朝、平熱を超える発熱(概ね37.5℃以上)がある場合は大会への出場ご遠慮いただきます。
Your answer
海外渡航歴の確認
*
最近(大会出場日から遡って直近14日間以内)に、海外への渡航歴はありますか?または渡航者との接触はありましたか?
はい
いいえ
上記に「はい」と答えた方
国名と滞在都市、滞在期間または接触日を記載してください。
Your answer
体調チェック
*
大会参加日より遡り最近14日以内に以下の症状があった場合は、該当する事項全てにチェックを入れてください。該当する事項があった場合は大会へのご出場頂くことができません。
発熱(2~3日続くもの)
悪寒
から咳
咽頭痛
全身の倦怠感
筋肉痛
食欲不振
味覚障害
嗅覚障害
呼吸困難
胸痛
頭痛
近親者に上記症状の方がいた
上記全て該当なし
Required
新型コロナウィルス感染症ワクチンは接種済ですか?
5回目まで接種
4回目まで接種
3回目まで接種
2回目まで接種
1回目まで接種
未接種
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個人情報の収集・活用に関する同意
*
問診票は、新型コロナウィルス感染症疑い患者の把握及び検査機関への提供の為に利用します。収集日から6か月後に廃棄致します。正常な大会運営に必要な最小限の情報に該当する為、本人が同意しない場合は大会に参加できない場合があります。「個人情報保護法」等の関連法律により、上記内容について十分認知して、一般社団法人 那覇青年会議所におる私の個人情報収集および活用に同意します。
同意します
同意しません
参加同意についての署名 (プロ・アマはご自身のお名前、ジュニアは保護者のお名前をご記入ください)
*
上記事項全て問題無いことを確認、健康管理に十分注意して参加し、万が一体調に異常が生じた場合はすみやかに大会参加を中止します。※アマの部ジュニア(参加資格 高校生以下)で参加する選手は保護者氏名の記入をお願い致します。
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