Teodorowo

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Teodorowo

Email *

Imię *

Nazwisko *

Data Urodzenia *

YYYY

Pesel *

Adres zamieszkania *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Numer telefonu dziecka

Numer telefonu rodzica/opiekuna *

Imiona rodziców *

Dziecko jest uczestnikiem

Szkółki niedzielnej

Lekcji religii

Klubu dobrej nowiny

Kursu Biblijnego

Other:

Czy dziecko było już uczestnikiem chrześcijańskiego obozu/rekolekcji? *

Tak

Nie

Czy u dziecka występują?

Omdlenia

Lęki nocne

Alergie

Choroba lokomocyjna

Ataki duszności

Szybkie męczenie się

Zaburzenia równowagi

Częste bóle brzucha

Częste bóle głowy

Krowtoki z nosa

Nocne moczenie się

Częste wymioty

inne

Na jakie pokarmy dziecko jest uczulone

Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka

Czy dziecko przyjmuje leki na stałe? Jakie?

W ciągu ostatnich 5 lat dziecko przyjmowało szczepienie przeciw tężcowi? *

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na zabiegi pielęgniarskie *

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). *

Tak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms