JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19
EXTRAESCOLARS ESCOLA MARIÀ MANENT (Premià de Dalt)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nom de la meva filla/fill o tutelada/tutelat que participa :
*
Your answer
Declaro sota la meva responsabilitat:
*
Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual la meva filla/fill/tutelada/tutelat abans citada/citat participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.
Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per la meva filla/fill o tutelat/da per als dies que duri l’activitat.
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut de la meva filla/fill o tutelat/da compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.
Required
Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, la meva filla/fill o tutelat/da compleix els requisits de salut següents:
*
Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.
Required
Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.
Nom i cognoms de pare/mare o tutor/tutora:
*
Your answer
DNI de pare/mare o tutor/tutora
*
Your answer
Signatura de conformitat de declaració (equival a signatura manual):
*
Estic conforme
Required
Data i localitat:
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
