初診問診
はじめて受診される方へのアンケートです
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リンダ女子クリニックへようこそ。診察をスムーズに始めるためご協力ください。診察中にもおうかがいしますので、考え込まずにお答えください。
お名前 *
年齢 *
今一番お困りのこと、相談して解決したい症状や問題は？ *
その症状はいつごろから始まりましたか？ *
MM
/
DD
/
YYYY
思い当たるきっかけはありますか？複数回答可 *
問題なし
環境の問題
人間関係の問題
自分の考え方や行動の癖
家庭
職場・学校
プライベート
きっかけがある場合、具体的に教えてください
現在の精神状態について *
継続可能
継続するのがつらい
十分にできていない
やめようと思うことがある
やめた
仕事や学業
趣味や習い事
日常生活・家事
人との交流
生きることについて *
なし
たまにある
頻繁にある
生きる意味が分からないと感じる
自傷行為（リストカットやOD等）
死にたいと思う
自殺の方法を具体的に考える
自殺未遂
精神科・心療内科治療歴 *
Required
精神科で治療したことがある場合は詳細を記入してください。
（例）26～28歳　うつ病　大阪こころのクリニック　通院
当院での治療で関心のあるもの *
受けたい
費用などの条件で検討したい
今は必要ない
保険診療
栄養療法
各種診断書作成
カウンセリング
発達障害の検査・診断
社会復帰プログラム
これまでにかかったことのある病気を教えてください *
なし
治った
治療中
治療中断中
脳神経疾患
呼吸器疾患
心疾患
肝疾患
腎疾患
胃腸疾患
婦人科疾患
甲状腺疾患
糖尿病
その他
上記質問で治療中、治療中断中のものがあれば、教えてください
薬や食品のアレルギーがあれば記入してください *
アレルギーが無い場合には「なし」と記入してください。
睡眠について *
困らない
時々困る
頻繁に困る
毎日困る
寝つきが悪い
途中で目が覚める
いびき
悪夢
早朝に覚醒して眠れない
日中の眠気
食事について *
Required
飲酒・嗜好品について *
のまない
たまにのむ
常用している
過去にのんでいた
アルコール
喫煙
医薬品
サプリメント
その他のドラッグ類
常用している、あるいは依存しているものがあれば、教えてください。
（例）チューハイ1日３缶　タバコ1日1箱
生理（月経）について *
Required
運動について *
便通について *
Captionless Image
１～２（便秘）
３～５（正常）
６～７（下痢）
最も多い便の形状
次に多い便の形状
便の回数 *
ガス（おなら） *
Required
同居している方がいる場合、関係と年齢をご記入下さい
（例）夫32、長男10
家族について *
健在
いない/他界
仲が悪い
精神疾患あり
糖尿病あり
父親
母親
父方祖父
父方祖母
母方祖父
母方祖母
兄弟姉妹について *
全ての行で回答が必要です。兄弟姉妹がいない場合は「いない/他界」を選んでクリックしてください
いない/他界
兄
姉
弟
妹
仲が悪い
精神疾患
兄弟姉妹１
兄弟姉妹２
兄弟姉妹３
兄弟姉妹４
兄弟姉妹５
結婚歴、育児、パートナー、友人について *
なし
現在あり
過去にあり
結婚
育児（未成年の子）
婚姻以外のパートナー
交流のある友人
相談できる人
住居について
一軒家
集合住宅
施設等
その他
家族と住んでいる
一人暮らし
家族以外と住んでいる
Clear selection
住宅環境について *
よい
あまりよくない
悪い
治安や環境（騒音等）
居心地
寝室の朝の日当たり
買い物や通勤等の便利さ
発育・学歴について　複数回答可 *
入学していない
問題なし
成績が悪かった
1ヵ月以上不登校
いじめ等があった
忘れ物や遅刻が多かった
友達が少なかった
幼稚園・保育園
小学校
中学校
高等学校・専門学校
短大・大学
大学院
トラウマ的出来事 *
達していない年代は「なし」を選んでクリックしてください。
なし
人間関係トラブル
事故
病気
暴力被害
性的被害
その他
幼児期
小学生
中学生
～19歳
20代
30代
40代
50代
60代～
現在の職業・経済状況（複数選択可） *
Required
就労中／修学中の方は、どんなことをされているか、簡単に教えてください
（例）会社で営業事務、（例）製菓学校、（例）ファーストフードで接客
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