一社）富山県作業療法士会異動届
新規入会　再入会　所属変更　住所変更（所属・自宅）　改姓　退会　
※県士会からの郵送物は登録された勤務先または自宅宛に送付いたします。変更されていない場合は、旧勤務先に送付されますのでご了承ください。
※記載された情報は、当会の事務連絡以外には使用いたしません。
※年度当初の新規入会の事務処理は５月末に行っておりますので、ご了承ください。
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届出内容 *
記入年月日 *
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届け出内容の開始日 *
※記入年月日以降の日付としてください。
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氏名 *
旧姓
※氏名を変更された場合のみ入力してください。
生年月日 *
MM
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DD
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勤務先および所属 *
※自宅会員の場合は「自宅」と入力してください。勤務先が未定の場合も「自宅」と入力してください。
　退会の方は「なし」と入力してください。
旧勤務先および旧所属 *
※勤務先および所属に変更があった場合のみ入力してください。なお自宅会員から所属先が変更になった場合は「自宅」と入力してください。新入会の方は「新入会」と入力してください。
※勤務先および所属に変更がない場合は「同上」、新入会の方は「新入会」、自宅登録の方は「自宅」と入力してください。
勤務先の郵便番号 *
※現在の勤務先の郵便番号を入力してください。自宅会員の場合は「なし」と入力してください。
勤務先の所在地 *
※現在の勤務先の住所を入力してください。自宅会員の場合は「なし」と入力してください。
勤務先の電話番号 *
※現在の勤務先の電話番号を入力してください。自宅会員の場合は「なし」と入力してください。
勤務先のFAX番号
※現在の勤務先のFAX番号を入力してください。
自宅郵便番号 *
※自宅会員以外の会員も災害時の連絡などに必要となりますので入力してください。
自宅住所 *
※自宅会員以外の会員も災害時の連絡などに必要となりますので入力してください。
自宅または携帯電話番号 *
※自宅会員以外の会員も災害時の連絡などに必要となりますので入力してください。
作業療法士免許取得年度 *
MM
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日本作業療法士協会番号 *
※作業療法士免許番号とは異なります。新入会の方で、まだ日本作業療法士協会からの番号交付を受けていない場合は「0000」と記載してください。
※日本作業療法士協会から番号交付されましたら、お手数ですが再度登録を行ってください。
連絡先メールアドレス *
※登録が正常に完了した場合、登録完了メールが送信されます。
出身養成校
※初回入会時のみ記載してください。
退会の場合は理由を記載してください。
※退会後に他県士会へ入会される場合は、日本作業療法士協会のシステム上必要となりますので、所属予定の県士会名も記載してください。
県士会ニュースへの掲載について
※入会、退会、所属の異動、改姓の情報（氏名と所属のみ）については県士会ニュースに掲載いたします。掲載を希望しない場合は下記をチェックしてください。
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