DATA DI NASCITA \ ДАТА НАРОДЖЕННЯ ( НАПРИКЛАД: 10 ЛИПНЯ 1998 РОКУ) *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA \ МIСЦЕ НАРОДЖЕННЯ *
Your answer
NUMERO DI TELEFONO \ НОМЕР ТЕЛЕФОНУ *
Your answer
E MAIL \ АДРЕСА ЕЛЕКТРОННОЇ ПОШТИ *
Your answer
Dov'è attualmente domiciliato (paese, indirizzo, via, piazza) \ Місце проживання (країна, адреса, площа) *
Your answer
N PASSAPORTO \НОМЕР ПАСПОРТУ
Your answer
NUMERO CARTA DI IDENTITA' \ НОМЕР
Your answer
HA EFFETTUATO UNA VACCINAZIONE CONTRO L'INFEZIONE DA COVID 19? \ ВИ ПРОВАКЦИНОВАНI ВІД ІНФЕКЦІЇ COVID-19?Закреслити один овал *
CHE TIPO DI VACCINO LE è STATO SOMMINISTRATO? \ ЯКОЮ ВАКЦИНОЮ ВИ ПРОВАКЦИНОВАНI?
Your answer
QUANTE DOSI HA EFFETTUATO \ СКІЛЬКИ ДОЗ ВИ ОТРИМАЛИ?Закреслити один овал
Clear selection
E' STATO POSITIVO AD INFEZIONE DA COVID? \ ВИ БУЛО ПОЗИТИВНI НА ІНФЕКЦІЮ COVID?Закреслити один овал *
PASSAPORTO O CARTA DI IDENTITA' \ ПАСПОРТ АБО
Clear selection
documentazione relativa alle vaccinazioni eseguite sia contro il SARS-CoV-2 (COVID-19) che contro le altre malattie \ документація щодо щеплень, проведених як проти SARS-CoV-2(COVID-19) та проти інших захворювань
Clear selection
eventuali certificati di guarigione da COVID-19 e certificazione verde COVID \ будь-які сертифікати зцілення від COVID-19 та зелений сертифікат COVID
Clear selection
referti di tampone molecolare eseguiti recentemente \ результати нещодавно виконаних молекулярних тестiв
Clear selection
referto del tampone eseguito all’arrivo in Italia \ результат тесту, зробленого після прибуття в Італію
Clear selection
Invii tutti i documenti sottostanti al seguente indirizzo mail: rientrosorv@aulss4.veneto.it \ Якщо у вас немає облікового запису Google, надсилайте всі вкладені файли на таку адресуелектронної пошти *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Azienda ULSS 4 Veneto Orientale. Report Abuse