Autorizo ​​al terapeuta de Mindful Wellness nombrado a continuación a divulgar y divulgar información del expediente clínico del cliente / receptor de servicios de salud mencionado a continuación, para que sea inspeccionado y / o copiado por el centro / proveedor de salud enumerado a continuación.

La naturaleza de la información que se divulgará y el propósito de la divulgación se proporcionan a continuación.

Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento enviando una notificación a Mindful Wellness. Entiendo que una revocación no es válida en la medida en que Mindful Wellness haya actuó en base a dicha autorización. Esta autorización es válida hasta la fecha de vencimiento que se indica a continuación.

Se me ha explicado que si me niego a dar mi consentimiento para esta divulgación de información, los siguientes son los consecuencias (si las hay).

Una copia de este comunicado tendrá la misma fuerza y ​​efecto que el original.

AVISO AL CENTRO RECEPTOR O TERAPEUTA: No puede volver a divulgar esta información a menos que la persona que dio su consentimiento a esta divulgación consienta específicamente a dicha nueva divulgación. Entiendo que existe la posibilidad de que el destinatario vuelva a divulgar esta información y, si eso ocurre, es posible que la información no esté protegida por la ley federal.