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第34回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム 演題登録・参加申込フォーム
学生は参加費免除になります。 参加登録の際、チェック欄に記入してください。
本フォームで収集した個人情報は第34回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウムの運営のみに利用し、提供者の同意なく他の目的に利用することはありません。
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演題登録＋参加申込
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女
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5. 学生
（学生は参加費免除になります。学部学生、大学院生はチェックしてください）
6. 所属
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7. 連絡先：郵便番号
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住所：
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電話番号：
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8. 筆頭演者としての発表の有無
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あり
なし
9. 発表演題名
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10. 発表者氏名と所属
代表発表者の前に◯印を付けてください。(◯印がない場合には、最初の方を演者としてプログラムを編集します。)[記載例] 〇村木 靖1、日尾野 隆大2、高田 礼人3,4
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11. 所属
所属は略称を用いて記載してください。[記載例] 1 岩手医科大 医学部、2 北大 獣医、3北大 人獣研、4交流の会事務局
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12. 発表分野
基礎研究
疫学
予防 (ワクチン)
治療 (抗ウイルス薬)
診断 (検査法)
Other:
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抄録
＊抄録は必須ではありませんが、セールスポイントがあるとわかりやすいです。100字以内にお願いします。
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13. 交流会メーリングリストへの登録を
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メーリングリストへ登録しているかわからない場合は、「希望する」を選択してください。
希望する
希望しない
登録済み
通信欄
その他事務局への要望があれば、お書きください。
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