生活經驗問卷調查

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生活經驗問卷調查

您好：
這是一份學術性研究問卷，主要內容是想瞭解過去生活經驗對自我接納與親密關係的關聯。您所填的問卷，將交由銘傳大學社會科學院諮商與工商心理研究所作資料分析及統計檢定，絕對嚴格的保密，本問卷採不記名方式進行，請放心作答。根據過去的研究指出，童年創傷經驗會對身心健康造成影響，因此，填寫問卷時請評估自己的身心健康狀況！

由衷感謝您百忙之中給予的協助，謹致上最深的謝意！
敬祝身體健康萬事如意

銘傳大學社會科學院諮商與工商心理研究所
指導教授：許金田博士
研究生：黃純玲謹啟

第一部分：童年經歷

下列主要是想瞭解您在童年的歷程中的真實體驗與感受，答案無對錯好壞，請您在題目後面的選項選出您的同意程度，此部分為在18歲以前，你是否覺得／感覺／認為之情況作答。

1. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常對你羞辱、侮辱、說輕蔑的話、或做任何行為讓你覺得可能會有肢體上的傷害？

非常不同意

非常同意

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2. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常有肢體的不當行為，打你、摑掌、朝你丟東西、或讓你身上有傷痕瘀血或受傷？

非常不同意

非常同意

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3. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常以你不喜歡的方式碰觸你的身體，或曾要求你做任何不當的性相關的行為？

非常不同意

非常同意

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4. 你覺得家庭裡沒有一個人愛你、認為你是重要或特別的，或是你覺得家裡的人並不彼此照料、彼此間並不親密或是支持對方？

非常不同意

非常同意

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5. 你沒有足夠的食物吃、需要穿髒衣服、覺得沒有人會保護你，或是你的父母因為喝太醉了或是濫用藥物毒品導致疏忽對於你的照顧，像是你生病時沒有帶你去看醫生？

非常不同意

非常同意

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6. 你是否失去一位親生父親或親生母親因為離婚、棄養、或其他原因？

非常不同意

非常同意

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7. 你的父或母(或是繼父母)是否時常推、抓、打、踢踹、丟東西、或甚至是拿刀子威脅你？

非常不同意

非常同意

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8 . 你是否有和有酒癮問題或是藥物毒品問題的人一起住過？

非常不同意

非常同意

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9. 和你住在一起的人是否有憂鬱症或其他心理健康疾病、或是否有人曾經嘗試自殺？

非常不同意

非常同意

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10. 你的家庭(或和你一起住的人)是否有人曾經入獄？

非常不同意

非常同意

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