Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten
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KEIN BLUT FRAGEBOGEN
Fragebogen zu meiner bestehenden Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten, zum Zwecke der Hinterlegung eines entsprechenden Online-Formulars im World Wide Web, mit Zugriff via QR-Code Card oder QR-Code Aufkleber.
1. Ich,
Vor- und Zuname *
Strasse und Hausnummer *
Postleitzahl und Wohnort *
Geburtsdatum *
MM
/
DD
/
YYYY
habe nachfolgende medizinische Behandlungsanweisungen getroffen, und für den Fall meiner Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit einen Vertreter bevollmächtigt.
2. Als Zeugen Jehovas erkläre ich, dass mir KEINE Transfusionen von Vollblut, roten Blutkörperchen, weißen Blutkörperchen, Blutplättchen oder Blutplasma gegeben werden dürfen (Die Bibel, Apostelgeschichte 15:28, 29). Eine präoperative Eigenblutspende und Lagerung von Eigenblut zum Zweck einer Retransfusion lehne ich ebenfalls ab.
3. Bezüglich weiterer medizinischer Anweisungen (wie zum Beispiel Dauermedikation, Allergien, Gesundheitsrisiken, sonstigen Behandlungswünschen, Organentnahme o.ä.) verfüge ich:
(Angaben - Maximal 700 Zeichen)
4. Niemand (auch nicht mein Vertreter) ist befugt die hier niedergelegten Behandlungsanweisungen zu missachten, oder sich darüber hinwegzusetzen. Sie gelten unter allen Umständen, auch wenn Ärzte eine solche Transfusion zur Erhaltung meines Lebens für erforderlich halten. Gegenteilige Meinungen meiner Familienangehörigen, Verwandten oder Freunden ändern nichts an der Wirksamkeit meiner Willenserklärung bezüglich Blut oder anderer medizinischer Anweisungen.
5. Ergänzend zu den oben genannten Bereichen erteile ich hiermit Vollmacht an meinen Vertretern in allen mich betreffenden Gesundheitsangelegenheiten. Meine aufgeführten Vertreter sind uneingeschränkt jeweils einzeln und unabhängig voneinander befugt für mich einer Behandlung zuzustimmen oder diese abzulehnen, Gespräche mit Ärzten zu führen, ermächtigt Kopien meiner Krankenunterlagen zu erhalten sowie alle rechtlichen Schritte zu ergreifen, soweit diese zur Durchsetzung meiner Wünsche erforderlich sind. Hierzu entbinde ich alle mich behandelten Ärzte und das Pflegepersonal von ihrer Schweigepflicht ihnen gegenüber. Jeder der genannten Vertreter ist auch befugt, in einzelnen Angelegenheiten Untervollmachten zu erteilen.
Falls für mich wider Erwarten doch in medizinischen Angelegenheiten eine gesetzliche
Bitte zutreffendes ankreuzen
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erforderlich sein sollte, bitte ich hierzu
Vor- und Zuname
Geburtsdatum
MM
/
DD
/
YYYY
zu bestellen.
VERTRETER IN GESUNDHEITSANGELEGENHEITEN:
Vor- Zuname
Strasse und Hausnummer
Postleitzahl und Wohnort
Telefonnummer geschäftlich
Telefonnummer privat
Mobile Telefonnummer
E-Mail
WEITERER VERTRETER IN GESUNDHEITSANGELEGENHEITEN:
Vor- Zuname
Strasse und Hausnummer
Postleitzahl und Wohnort
Telefonnummer geschäftlich
Telefonnummer privat
Mobile Telefonnummer
E-Mail
Außerdem informieren Sie bitte:
Vor- Zuname
Strasse und Hausnummer
Postleitzahl und Wohnort
Telefonnummer geschäftlich
Telefonnummer privat
Mobile Telefonnummer
E-Mail
Allgemeine Geschäftbedingungen (AGB) *
Das Online-Formular ist eine rechtlich bindende Kopie der bestehenden, hinterlegten und unterschriebenen "Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten", mit den entsprechenden Willensklärungen und den Vertreter in Gesundheitsangelegenheiten. Damit sind die Willenserklärungen im Online-Formular bindend, sofern sie dem Dokument der "Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten" entsprechen. Durch die Hinweise des Online Formulars wird dem persönlichen Willen rechtlich Geltung verschafft und sind von allen Personen und juristischen Instanzen zu respektieren. Schadensersatzansprüche aufgrund von technischer Störungen und / oder ungenügender Netzverfügbarkeit zum World Wide Web und der damit zurückzuführender vorübergehender nicht Verfügbarkeit des Online Formulars, können nicht geltend gemacht werden. Ebenso ausgeschlossen sind Schadensersatzansprüche aufgrund von nicht gewünschten angewandten medizinischen Behandlungsmethoden.
Required
Verbindliche Bestellung einer oder mehrere QR-Code Cards zum World Wide Web Zugriff auf mein Online Formular "Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten" *
(Widerstandsfähige PVC-Karte im Scheckkartenformat)
Required
Verbindliche Bestellung einer oder mehrere QR-Code Aufkleber zum World Wide Web Zugriff auf das Online Formular "Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten"
(QR-Code Aufkleber können bei Erstbestellung nur in Verbindung mit einer QR-Code Card bestellt werden)
Zahlungsbedingungen (AGB) *
Die Zahlung erfolgt per Rechnung. Alle Preise verstehen sich inklusive gesetzlicher Umsatzsteuer zuzüglich Versandkosten. Wird innerhalb der Zahlungsfrist der Betrag nicht beglichen, wird das Online Formular "Patientenverfügung und Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten" im World Wide Web gesperrt. Sobald Zahlungseingang erfolgt ist, wird das Online Formular im World Wide Web wieder freigeschaltet. Ein Widerruf hat innerhalb von 14 Tagen nach Bestellung schriftlich (E-Mail) ohne Angaben von Gründen zu erfolgen. Die Kostenerstattung umfasst einen Abschlag für erbrachte Zulieferer Dienstleistungen.
Required
Meine Kontakt E-Mail Adresse lautet: *
Für allfällige Rückfragen
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