Aanmelden gespreksgroep Verder na Verlies Haarlem

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Elke 2e woensdag van de maand
Tijd: Van 10:00 - 12:00 uur (inloop vanaf 9:45 uur)
Locatie: Jansstraat 33 in Haarlem

Aanmelden noodzakelijk.
Deelname per keer is € 5,- ( deze kunt u op de dag zelf contant betalen of via een strippenkaart van 4 strippen/bijeenkomsten)

Wij volgen de richtlijnen van het RIVM.

Mocht u vragen hebben of liever telefonisch willen aanmelden dan kunt u contact opnemen via 023 - 8448201 of info@stichting-nabestaandenzorg.nl

Aanhef *

Mevrouw

Meneer

Voornaam en achternaam *

E-mail

Telefoonnummer *

Welke ochtend bent u aanwezig? U kunt zich per keer aanmelden of voor meerdere ochtenden tegelijk. *

Woensdag 9 juni

Woensdag 14 juli

Required

Over welk verlies wilt u praten? *

verlies van partner

Verlies van kind

Verlies van ouder

Other:

Required

In welke leeftijdscategorie valt u? *

tot 20 jaar

20 - 39 jaar

40 - 59 jaar

60 - 79 jaar

80 jaar en ouder

Heeft u specifieke onderwerpen die u wilt bespreken (Dit is een inventarisatie vraag, zodat wij inzicht krijgen in de actuele onderwerpen en de gespreksgroep zo goed mogelijk kunnen vormgeven)

Voor de bijeenkomst vragen wij een bijdrage van € 5,-. Hoe wilt u deze betalen?

Contant op de dag zelf

Middels een vooraf gekochte strippenkaart van 4 strippen/bijeenkomsten

Ik heb vragen over de kosten. Deze wil ik met u bespreken.

Clear selection

Hoe bent u op de hoogte gekomen van de gespreksgroep?

Informatie

Elke 2e woensdag van de maand
Tijd: Van 10:00 - 12:00 uur (inloop vanaf 9.45 uur)
Locatie: Jansstraat 33 in Haarlem
kosten: € 5,- per keer

Mocht u vragen hebben of meer informatie willen dan kunt u contact opnemen via 023 - 8448201 of info@stichting-nabestaandenzorg.nl

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms