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嗅覚反応分析・IMチェック【体験コース】のお申し込み
■ チェックキット郵送
■ オンラインカウンセリング（約１時間）
■ 3,300円（税込／送料込）前払
■ お問い合わせ：
chiemula@gmail.com
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お電話番号（当日の緊急連絡先。こちらから営業等でお電話することはございません。）
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郵便番号【チェックキットの郵送先】
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住所【チェックキットの郵送先】
*
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カウンセリングは対面とオンラインどちらをご希望ですか？※予約確定後に体調都合などにより対面からオンラインへの変更は可能です（オンラインから対面は不可）
*
対面カウンセリング（東京・麹町教室にて）
オンライン・カウンセリング
Other:
カウンセリングの日時について。キット送付から約1週間以降となります。ご希望の日時などありましたらご記入ください ※ご希望に添えない場合もございます
Your answer
お支払方法（いずれかをお選びください）
*
クレジットカード（オンライン決済が可能なリンクをメールにて送付いたします）
銀行口座 振込み（楽天銀行宛て・振込先は追ってご連絡いたします）
【領収証をご希望の方】銀行振込の方は電子領収証を発行可能です。必要な方は以下に領収先宛名をご記入下さい。不要な方は空欄でお願いいたします。
※クレジットカード決済の方はクレジットカード会社が発行する利用明細書をもって領収書に代えさせていただきます。
Your answer
①カウンセリング日時のご相談⇒仮予約の後 ②ご入金の確認が出来ましたらご予約の確定とチェックキットを郵送をいたします。③５日経ってもご入金が確認できない場合は、仮予約を解除させていただきます。
*
はい、承知いたしました
Required
キャンセルポリシーについて。ご入金後の返金は致しておりません。やむおえない状況でのカウンセリングの日時変更は可能ですので、日時ご変更をご希望の場合は早めにご連絡くださいますようお願いいたします。
*
はい、承知いたしました
Required
以下はアンケートとなります。お申込みの方はカウンセリング時の参考とさせていただきますので、ご記入くださいますようお願いいたします
嗅覚反応分析のIMチェックの体験は過去にございますか？
なし（今回が初体験となる）
あり
Other:
Clear selection
今回IMチェックを受ける人の年齢域を教えてください
6歳未満
6歳～15歳
16歳～25歳
26歳～35歳
36歳～45歳
46歳～55歳
56歳～65歳
66歳～75歳
76歳～85歳
86歳～95歳
96歳以上
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