JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרה על היעדר תסמיני קורונה
נודה לפרטים התקשרות אישיים ומענה למצב בריאותי
* Indicates required question
Email
*
Your email
032912354
*
Your answer
תמר אבן
*
Your answer
0528387868
*
Your answer
אני מצהיר/ מצהירה כי:
*
נשמח לשמוע שהכל טוב בתקווה שזאת האמת.
יש לי שיעול וקושי נשימה באופן כרוני
*
אין לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס
יש לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס
*
לא היה לי חום לא סדיר בשבוע האחרון
היה לי חום לא סדיר בשבוע האחרון
Required
*
לא הייתי במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
הייתי במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
04.08.20
*
MM
/
DD
/
YYYY
12:10
*
Time
:
AM
PM
נשמח לשפר
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
