Surplus melding incident of datalek

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dit formulier is bedoeld om bij een datalek of beveiligingsincident gegevens te verzamelen, zodat de privacy officer hier mee verder kan. Stel de privacy officer ook mondeling op de hoogte van het incident. Als deze niet bereikbaar is, neem dan contact op met de directeur als het incident op school is of met het College van Bestuur als het incident op het stafbureau is.

Contactgegevens melder 1/3 *

Naam

Contactgegevens melder 2/3 *

Functie

Contactgegevens melder 3/3 *

Telefoonnummer

E-mailadres melder *

Datum melding *

YYYY

Betrokkenheid andere organisatie

Naam van de andere organisatie die betrokken was bij de inbreuk. In welke hoedanigheid was de andere organisatie betrokken bij de inbreuk?

Exacte datum, indien bekend

YYYY

Inbreuk nog actief? *

Nee

Weet niet

Aard van het incident *

Apparaat, gegevensdrager (bv USB-stick) en/of papier met persoonsgegevens kwijtgeraakt of gestolen;

Brief of postpakket met persoonsgegevens kwijtgeraakt of geopend retour ontvangen;

Persoonsgegevens verstuurd/gemaild of afgegeven aan verkeerde ontvanger;

Persoonsgegevens van een leerling per ongeluk gepubliceerd zonder toestemming ouders.

Other:

Samenvatting incident *

Bijlage

Indien sprake is van een verkeerd verzonden bijlage voeg deze dan hier toe voor correcte beoordeling van het incident

Persoonsgegevens betrokken bij incident *

Bijvoorbeeld: naam, geslacht, geboortedatum, BSN, contactgegevens, toegang of identificatiegegevens, financiële economische gegevens, paspoort of legitimatie, locatie gegevens, studievoortgang, beeldmateriaal, gezondheid of onbekend.

(Geschat) Aantal personen betrokken bij inbreuk

Doelgroep betrokkenen

Ouders/verzorgers

Werknemers

Leerlingen

Other:

Inschatting ernst gevolgen betrokkene *

Verwaarloosbaar

Beperkt

Aanzienlijk

Groot

Gevolgen inbreuk voor betrokkenen *

Discriminatie

Identiteitsdiefstal of fraude

Financiële verliezen

Reputatieschade

Verlies door beroepsgeheim beschermde persoonsgegevens

Betrokkenen kunnen hun rechten en vrijheden niet uitoefenen

Onbevoegden hebben kennis kunnen nemen.

Gegevens kunnen op een onbehoorlijke manier worden misbruikt.

Er worden mogelijk onjuiste, onvolledige of achterhaalde gegevens gebruikt.

Other:

Plaats van het incident

School (vul hieronder de naam van de school in)

Stafbureau

Other:

Clear selection

Naam school *

Optie 1

Clear selection

Genomen maatregelen

Zijn er al maatregelen genomen ter voorkoming van verdere schade. Zo ja, welke?

Mag er eventueel contact opgenomen worden met jou, specifiek betreffende dit incident? *

Nee

Geen voorkeur

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Stichting Surplus. Report Abuse

Forms