JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Chci recept
požadavek na zaslání E-receptu
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno a příjmení
*
Your answer
Datum narození
*
Your answer
Kontaktní údaje (email + telefon)
*
Your answer
Název léku
*
Your answer
Síla léku (např. 100 mg)
*
Your answer
Dávkování (např. 1-0-1)
*
Your answer
Počet balení
*
Your answer
Vyzvednutí receptu
*
Osobně
Mail
SMS
Souhlas se zpracováním os. údajů
*
Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. pro účely registrace k praktickému lékaři a zasílání obchodních sdělení
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
