JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
小池安雲のセッション申し込みフォーム
SpaceBliss小池安雲のセッションのお申込みフォームです。
お申込みありがとうございます!
下記にご記入のうえ、送信してください。
折返し、2日以内にinfo@space-bliss.comよりお返事をお送りいたします。
■お申し込み後の流れ
お日にちの決定
お支払い完了によってご予約確定
オンラインの場合はURL,対面の場合はアクセス等のお知らせ
セッション実施
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お名前(ローマ字)
*
Your answer
お名前(仕事名や旧姓など、もしあればローマ字で)
Your answer
お誕生日(西暦年月日)
*
Your answer
携帯電話番号
※基本的にメールでのやりとりになりますので、緊急時以外にお電話を差し上げることはありません
*
Your answer
今回受けるのは何回目ですか?
初めて
初めて(ご紹介者あり)
リピート(イベント含め、以前小池安雲のセッションを一度でも受けたことがある)
Clear selection
前のご質問で、ご紹介者がいらっしゃる方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。
Your answer
メニュー
*
ベーシックメニュー 90分
じっくりしっかりメニュー 180分
ピンポイントメニュー 60分 ※リピーターの方限定
お支払い方法(事前のお支払いになります)
*
銀行振込(振込手数料はご負担ください)
Paypal(クレジットカード。メールアドレス宛にご請求)
Paypay(携帯電話番号宛にご請求)
Other:
スタイル
*
オンライン(Zoom等)
Space Blissでの対面(埼玉県久喜市、久喜駅から徒歩8分)
出張(別途、久喜駅からの往復交通費実費をいただきます。詳しくはお問い合わせください)
Other:
セッションのご希望日をいくつかお知らせください。
→
現時点でのご予約可能日はこちら。
※入れ違いで予約が入る場合があるため、いくつかご希望日をいただけると助かります。
*
Your answer
特に聞きたいことや連絡事項等、もしございましたらご記入ください。
Your answer
お申込みありがとうございます!
お申込みいただいたお時間やメニューを確認し、メールにてご連絡させていただきます。
二日以内にはお返事をお送りしておりますので、もし返信がない場合はお手数ですがinfo@space-bliss.comまでご連絡ください。
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Space Bliss.
Does this form look suspicious?
Report
Forms