Formation "Conduite d'un autoclave"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulaire d'inscription à la formation de deux jours: les 09 et 10 décembre 2021. Présence obligatoire sur les 2 jours.
Pour d'autres renseignements, contactez-nous au 06 75 09 72 67 / 04 75 85 05 04 ou par email : contact@civamardeche.org

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, renforcée et complétée par le RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) entré en vigueur le 25 mai 2018, vous disposez, à tout moment, d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement et de portabilité de l’ensemble de ses données personnelles en justifiant de votre identité, en nous contactant

Nom et Prénom *

Raison sociale

Adresse complète *

Merci de noter votre adresse complète avec N° voie + code postal + commune

Date de naissance *

Cette information nous est nécessaire pour vous déclarer auprès de VIVEA.

YYYY

Numéro de téléphone *

courriel (mail) *

Statut : je suis éligible au VIVEA ? *

Si vous n'arrivez pas à répondre à cette question, reportez vous aux 2 paragraphes suivants.

Oui

Non

Required

Si oui, ma formation est donc prise en charge par VIVEA (hors participation des stagiaires) et j’envoie OBLIGATOIREMENT au responsable de la formation un document attestant de mon éligibilité selon ma situation :

Chef d’exploitation, conjoint collaborateur, cotisant solidaire (déclarant plus de 305€/mois à la MSA), aide familiale ou associé : aucun document (au besoin, nous reviendrons vers vous).)

Installé(e) depuis moins d’un an : l’original de l’attestation de régularité de situation au regard du fonds d'assurance formation Vivéa", avec la date d’installation, à demander à la MSA (ou télécharger sur votre espace privé MSA). Elle comporte un "code de sécurité" (flashcode).

Candidat(e) à l’installation en démarche PPP (Parcours Professionnel Personnalisé) : l'original de votre attestation d’éligibilité au financement de VIVEA pour les créateurs ou repreneurs d’exploitation agricole délivré par votre CEPPP signé et tamponné du cachet de votre CEPPP, l’original de votre formulaire « Engagement du créateur ou repreneur d’exploitation agricole » signé, la copie de votre PPP signée des 2 conseillers et vous-mêmes, la copie d'écran de votre CPF

Si non,

Je ne suis pas éligible au VIVEA : salarié, demandeur d’emploi, chef d’entreprise : merci de nous contacter pour obtenir un devis selon votre situation.

Je possède un handicap et je souhaite en faire part à la FD CIVAM Ardèche

Pour les personnes ayant une reconnaissance RQTH et/ou des besoins spécifiques pour suivre la formation dans les meilleures conditions possibles, merci de nous en informer.

Oui

Non

Clear selection

Pour finaliser votre inscription, merci d'envoyer un chèque de caution de 50€ à l’ordre de la FD CIVAM 07 (FD CIVAM 07 - 1064 Chemin du Pradel - Domaine Olivier de Serres - 07170 MIRABEL). L’inscription à une formation ne sera définitive qu’à réception de ce chèque.

Je souhaite que la FD CIVAM Ardèche conserve mon/mes chèque(s) de réservation à l’année pour les prochaines formations (chèque non encaissé sauf en cas d’absence injustifiée > voir conditions générales : https://bit.ly/3iHLgoI ).

Je soussigné(e) *

déclare *

avoir pris connaissance du programme de formation:

avoir lu les conditions générales des formations et y adhère entièrement et sans réserve: https://bit.ly/3iHLgoI

Required

Adhésion annuelle obligatoire

Je suis déjà adhérent(e) en 2021

Je ne suis pas encore adhérent(e), j'adhère en ligne pour 2021: https://www.helloasso.com/associations/federation-civam-de-l-ardeche/adhesions/adhesion-2021-civam-ardeche

Je ne suis pas encore adhérent(e), je retourne le bulletin d'adhésion 2021 complété par courrier: https://civamardeche.org/IMG/pdf/-94.pdf

J'autorise l'association la FD CIVAM 07 à utiliser et diffuser à titre gratuit des photographies ou vidéos me représentant lors des formations. Ces photographies et vidéos sont susceptibles d'être reproduites sur nos newsletters, notre bulletin d'adhésion, notre site Internet, notre page Facebook. *

Oui

Non

Required

Fait à *

Le *

YYYY

J’envoie par courrier à l’adresse suivante : FD CIVAM Ardèche - 1064 chemin du Pradel - Domaine Olivier de Serres - 07170 MIRABEL

- Le formulaire d’inscription rempli (si je n’ai pas internet) avant le 30 novembre 2021.
- Le(s) chèque(s) de réservation de 50 euros.
- Le document attestant de mon éligibilité VIVEA.
- Le chèque du montant de la participation stagiaire si cela est demandé.
- Le bulletin d'adhésion annuelle en tant que personne physique et son règlement de 25€ si je ne suis pas encore adhérent(e) en 2021.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms