JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijfformulier AME Basiscursus 2024
Basiscursus luchtvaartgeneeskunde (klasse 2 en LAPL)
2
9 mei tot 14 juni 2024
(op de woensdag, donderdag en vrijdag)
Landgoed ISVW
Dodeweg 8
3832RD Leusden
Neem contact met ons op via
AME.cursus@mindef.nl
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Volledige naam
*
Your answer
Adres
*
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
BIG-nummer
*
Your answer
Vakgebied
*
Basisarts
Huisarts
Bedrijfsarts
Cardioloog
Internist
Neuroloog
Psychiater
Other:
Volgt u deze cursus met als doel om u te registreren als AME?
Ja
Nee
Misschien
Clear selection
Dieetwensen
*
Geen
Vegetarisch
Veganistisch
Kosher
Glutenvrij
Other:
Groepsdiner
Wij zijn voornemens om tijdens de cursus eenmalig een groepsdiner te organiseren. Dit is een perfecte mogelijkheid om in een ontspannen setting met elkaar van gedachten te kunnen wisselen (o.a. over ons mooie vak). Wij hopen vanzelfsprekend dat hierbij zoveel mogelijk van u aansluiten.
Zou u willen aansluiten bij dit groepsdiner?
*
Ja
Nee
Misschien
Zo ja, welke avond zou u het beste uitkomen?
Woensdag 5 juni
Donderdag 6 juni
Woensdag 12 juni
Donderdag 13 juni
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms